Sebuah kumpulan DRG, atau diagnostik yang berkaitan, adalah bagaimana Medicare dan beberapa syarikat insurans kesihatan mengkategorikan kos kemasyarakatan dan menentukan berapa banyak untuk membayar untuk penginapan hospital pesakit. Daripada membayar hospital untuk apa yang dibelanjakan untuk menjaga pesakit yang dirawat di hospital, Medicare membayar jumlah tetap dari hospital berdasarkan DRG atau diagnosis pesakit.
Jika hospital merawat pesakit semasa membelanjakan kurang daripada pembayaran DRG, ia membuat keuntungan. Jika hospital menghabiskan lebih banyak daripada pembayaran DRG yang merawat pesakit, ia kehilangan wang.
Latar Belakang
Tahun yang lalu, apabila anda tinggal di hospital, hospital akan menghantar bil kepada Medicare atau syarikat insurans anda yang termasuk caj untuk setiap Band-Aid, X-ray, swab alkohol, bedpan, dan aspirin, serta caj bilik untuk setiap hari anda berada di hospital. Ini menggalakkan hospital untuk memastikan anda dimasukkan ke hospital selama mungkin dan melakukan sebanyak mungkin kepada anda semasa anda berada di hospital. Lagipun, semakin lama anda berada di hospital, lebih banyak wang hospital dibuat atas caj bilik. Lebih banyak prosedur yang telah anda lakukan semasa dimasukkan ke hospital, lebih banyak Band-Aids, X-ray, dan swab alkohol yang anda gunakan.
Memandangkan kos penjagaan kesihatan meningkat, kerajaan berusaha untuk mengawal kos sementara menggalakkan hospital untuk memberi penjagaan lebih cekap.
Apa yang menyebabkan DRG.
Bermula pada 1980-an, DRG mengubah bagaimana Medicare membayar hospital. Daripada membayar untuk setiap hari anda berada di hospital dan setiap Band-Aid yang anda gunakan, Medicare membayar satu jumlah untuk hospitalisasi anda berdasarkan DRG anda, yang berdasarkan diagnosis anda (termasuk diagnosis sekunder, jika berkenaan), sebarang pembedahan prosedur yang terlibat, dan umur dan jantina anda.
Idea ini ialah setiap DRG merangkumi pesakit yang mempunyai diagnosis yang sama secara klinikal, dan penjagaannya memerlukan sejumlah sumber yang sama untuk dirawat. Membangunkan sistem ini bukanlah satu pencapaian yang mudah, seperti yang dijelaskan oleh Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid .
Sistem DRG bertujuan untuk menyamakan margin keuntungan hospital, tanpa mengira di mana hospital atau apa jenis pesakit yang dirawatnya. Tetapi ketidakcekapan masih wujud di dalam sistem, yang mengarahkan beberapa hospital untuk menumpukan sumber kepada perkhidmatan yang berakhir dengan margin keuntungan yang lebih tinggi, walaupun menggunakan DGR.
Akta Penjagaan Mampu Menerajui membawa beberapa pembaharuan pembayaran baru untuk Medicare, termasuk pembayaran yang dibiayai dan Organisasi Penjagaan Pribadi (ACOs). Tetapi DGR masih menjadi asas sistem pembayaran hospital Medicare.
Bagaimana Jumlah Bayaran DRG Dikira
Medicare bermula dengan mengira kos purata sumber yang diperlukan untuk merawat pesakit Medicare dalam DRG tertentu. Kadar asas kemudiannya diselaraskan berdasarkan pelbagai faktor, termasuk indeks upah untuk suatu kawasan tertentu (sebuah hospital di NYC membayar upah lebih tinggi daripada sebuah hospital di Kansas pedesaan, contohnya, dan itu tercermin dalam tingkat pembayaran yang setiap hospital mendapat untuk DRG yang sama).
Bagi hospital-hospital di Alaska dan Hawaii, walaupun bahagian pembayaran dasar DRG, tidak dapat diselaraskan oleh faktor kos hidup.
Terdapat juga penyesuaian kepada pembayaran pangkalan DRG jika hospital merawat pesakit yang tidak diinsuranskan, atau jika ia merupakan hospital pengajaran.
Bagaimana DRG berfungsi
Versi mudah seperti ini: Encik Koff dan Encik Flemm kedua-duanya dimasukkan ke hospital yang sama untuk rawatan radang paru - paru . Encik Koff dirawat dan dibebaskan dalam masa dua hari. Pengambilan hospital Encik Flemm berlangsung selama 10 hari.
Sejak Encik Koff dan Encik Flemm mempunyai diagnosis yang sama, mereka mempunyai DRG yang sama. Berdasarkan DRG itu, Medicare membayar hospital jumlah yang sama untuk Encik Koff seperti yang berlaku untuk Encik Flemm walaupun hospital menghabiskan lebih banyak wang yang menyediakan 10 hari penjagaan kepada Encik Flemm daripada menyediakan dua hari penjagaan kepada En. Koff.
Dengan DRG, Medicare membayar untuk dimasukkan ke hospital berdasarkan diagnosis pesakit dimasukkan ke hospital untuk dirawat, tidak berdasarkan berapa banyak hospital yang dilakukan untuk merawat pesakit, berapa lama pesakit dimasukkan ke hospital, atau berapa banyak hospital yang dibelanjakan untuk merawat pesakit .
Dalam kes Encik Koff, hospital mungkin telah membuat keuntungan kecil. Pembayaran berasaskan DRG mungkin sedikit lebih besar daripada kos sebenar penginapan dua hari Encik Koff.
Dalam kes Encik Flemm, hospital mungkin kehilangan wang. Ia sememangnya lebih mahal bagi hospital untuk menjaga Encik Flemm selama 10 hari daripada pembayaran berasaskan DRG yang diterima.
Kesan DRG
Sistem pembayaran DRG menggalakkan hospital untuk menjadi lebih cekap dalam merawat pesakit dan mengambil insentif untuk hospital untuk mengubati pesakit . Walau bagaimanapun, ini adalah pedang bermata dua kerana hospital kini bersungguh-sungguh untuk melepaskan pesakit secepat mungkin dan kadang-kadang dituduh menghantar pesakit ke rumah sebelum mereka cukup sihat untuk pulang ke rumah dengan selamat.
Sekarang Medicare mempunyai peraturan di tempat yang menghukum hospital secara kewangan jika pesakit dimasukkan kembali ke hospital dengan diagnosis yang sama dalam masa 30 hari pelepasan. Ini bertujuan untuk menghalang hospital daripada melepaskan pesakit sebelum mereka cukup sihat untuk dilepaskan.
Di samping itu, dalam beberapa DRG, hospital perlu berkongsi sebahagian daripada pembayaran DRG dengan kemudahan pemulihan atau penjagaan kesihatan rumah jika ia melepaskan pesakit ke kemudahan pemulihan pesakit dalam atau dengan sokongan kesihatan di rumah.
Oleh kerana pesakit boleh keluar dari hospital lebih awal dengan perkhidmatan kemudahan pemulihan pesakit atau penjagaan kesihatan di rumah, hospital tidak sabar-sabar untuk berbuat demikian kerana ia lebih berkemungkinan membuat keuntungan dari pembayaran DRG. Walau bagaimanapun, Medicare memerlukan hospital untuk berkongsi sebahagian daripada pembayaran DRG dengan kemudahan pemulihan atau penjagaan kesihatan rumah untuk mengimbangi kos tambahan yang berkaitan dengan perkhidmatan tersebut.
Lihat Senarai DRG
Senarai terkini DRG (sehingga 2017) boleh didapati di sini.
Ketahui Lebih Lanjut Mengenai DRGs
Bagaimana Adakah DRG Anda Ditentukan?
Bagaimanakah DRG Menentukan Seberapa Banyak Hospital Dibayar?
> Sumber:
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid, PPS Pesakit dalam Akut.
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid, Reka Bentuk dan Perkembangan Kumpulan Berkaitan Diagnostik . Oktober 2016.
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid, Program Pengurangan Kemasukan Hospital. April 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Memperbaiki Insentif Hospital dengan Data Kos Lebih Baik. 10 April 2017.