Medicare dan banyak syarikat insurans kesihatan membayar hospital menggunakan DRG, atau kumpulan berkaitan diagnostik . Ini bermakna hospital dibayar berdasarkan diagnosis pesakit yang diakui dan bukannya berdasarkan apa yang sebenarnya dibelanjakan untuk merawat pesakit yang dimasukkan ke hospital.
Sekiranya hospital boleh merawat pesakit semasa membelanjakan lebih sedikit wang daripada pembayaran DRG untuk penyakit itu, hospital itu membuat keuntungan.
Jika, semasa merawat pesakit hospital, hospital membelanjakan lebih banyak wang daripada pembayaran DRG, hospital akan kehilangan wang di hospitalisasi pesakit itu. Ini bertujuan untuk mengawal kos penjagaan kesihatan dengan menggalakkan penjagaan yang efisien pesakit dimasukkan ke hospital.
Mengapa Anda Perlu Tahu Bagaimana DRG Ditentukan
Sekiranya anda seorang pesakit, memahami dasar-dasar faktor-faktor yang memberi kesan kepada tugasan DRG anda dapat membantu anda memahami dengan lebih baik bil hospital anda, apakah syarikat insurans kesihatan anda atau Medicare membayar, atau mengapa anda telah diberikan DRG tertentu.
Jika anda seorang doktor dan bukan seorang pesakit, memahami proses pemberian DRG dapat membantu anda memahami bagaimana dokumentasi anda dalam rekod perubatan memberi kesan kepada DRG dan apa yang akan dibayar oleh Medicare untuk dimasukkan ke hospital. Ia juga akan membantu anda memahami mengapa kakitangan coders dan pematuhan menanyakan soalan yang mereka tanya.
Langkah-langkah untuk Menentukan DRG
Ini adalah langkah mudah yang mudah digunakan oleh pengkoder hospital untuk menentukan DRG pesakit yang dimasukkan ke hospital. Ini bukan bagaimana coder melakukannya; di dunia nyata, coders mempunyai banyak bantuan daripada perisian.
- Tentukan diagnosis utama untuk kemasukan pesakit.
- Tentukan sama ada terdapat prosedur pembedahan atau tidak.
- Tentukan sama ada keadaan komorbid atau komplikasi yang ketara. Keadaan komorbid adalah masalah perubatan tambahan yang berlaku pada masa yang sama dengan masalah perubatan utama. Ini mungkin masalah yang berkaitan, atau sama sekali tidak berkaitan.
Satu contoh
Katakanlah tua Puan Gomez datang ke hospital dengan leher femoral yang pecah, yang dikenali lebih kerap sebagai pinggul yang pecah . Dia memerlukan pembedahan dan mengalami penggantian pinggul total . Walaupun dia pulih dari pembedahan pinggulnya, masalah jantung kroniknya semakin meningkat dan dia mengalami kegagalan jantung kongesti sistol akut. Akhirnya, doktornya mendapat kawalan jantung Puan Gomez, dia menyembuhkan dengan baik, dan dia dilepaskan ke kemudahan pemulihan pesakit dalam untuk terapi fizikal intensif sebelum pulang ke rumah.
Diagnosis utama Puan Gomez akan menjadi patah tulang leher. Prosedur pembedahannya berkaitan dengan diagnosis utama dan merupakan pengganti pinggul total. Di samping itu, dia mempunyai keadaan komorbid utama: kegagalan jantung kongesti sistolik akut.
Apabila pengkod memasukkan semua maklumat ini ke dalam perisian, perisian akan memancarkan DRG 469, bertajuk "Penggantian Bersama Utama atau Reattachment Ekstrem Rendah Dengan MCC."
Lebih Lanjut Mengenai Langkah 1: Diagnosis Utama
Bahagian yang paling penting dalam menentukan DRG ialah mendapatkan diagnosis utama yang betul. Ini seolah-olah mudah tetapi boleh menjadi sukar, terutamanya apabila pesakit mempunyai beberapa masalah perubatan yang berlainan pada masa yang sama. Menurut CMS , "Diagnosis utama ialah keadaan yang ditubuhkan selepas kajian menjadi tanggungjawab utama untuk masuk."
Diagnosis utama mestilah masalah yang dihadapi apabila anda dimasukkan ke hospital; ia tidak boleh menjadi sesuatu yang dibangunkan selepas kemasukan anda. Ini boleh menjadi rumit kerana kadang-kadang doktor anda tidak tahu apa yang sebenarnya salah dengan anda apabila anda dimasukkan ke hospital.
Sebagai contoh, mungkin anda dimasukkan ke hospital dengan sakit perut, tetapi doktor tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit. Ia mengambil sedikit masa untuk menentukan bahawa anda mempunyai kanser kolon dan kanser kolon adalah penyebab kesakitan anda. Sejak kanser kolon hadir pada kemasukan, walaupun doktor tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit ketika anda diakui, kanser kolon dapat diberikan sebagai diagnosis utama anda.
Lebih lanjut mengenai Langkah 2: Prosedur Pembedahan
Walaupun ini seolah-olah dipotong dan kering, seperti kebanyakan perkara mengenai insurans kesihatan dan Medicare, itu tidak. Terdapat beberapa peraturan yang menentukan apakah dan bagaimana prosedur pembedahan memberi kesan kepada DRG.
Pertama, Medicare mendefinisikan apa yang dianggap sebagai prosedur pembedahan untuk tujuan memberikan DRG, dan apa yang tidak diperhitungkan sebagai prosedur pembedahan. Sesetengah perkara yang kelihatan seperti prosedur pembedahan kepada pesakit yang mempunyai prosedur tidak benar-benar dianggap sebagai prosedur pembedahan apabila memberikan DRG anda.
Kedua, adalah penting untuk mengetahui sama ada prosedur pembedahan yang berkenaan adalah dalam kategori diagnostik utama yang sama seperti diagnosis utama. Setiap diagnosis utama adalah sebahagian daripada kategori diagnostik utama, secara kasarnya berdasarkan sistem badan. Jika Medicare menganggap prosedur pembedahan anda berada dalam kategori diagnostik utama yang sama seperti diagnosis utama anda, DRG anda akan berbeza daripada jika Medicare menganggap prosedur pembedahan anda tidak berkaitan dengan diagnosis utama anda. Dalam contoh di atas dengan Puan Gomez, Medicare menganggap pembedahan penggantian pinggul dan pinggul patah menjadi dalam kategori diagnostik utama yang sama.
Lebih Lanjut Mengenai Langkah 3: Syarat dan Komplikasi Comorbid
Kerana ia menggunakan lebih banyak sumber dan mungkin lebih banyak kos untuk menjaga pesakit seperti Puan Gomez yang mempunyai kedua-dua patah pinggang dan kegagalan jantung kongestif daripada yang dilakukan untuk menjaga pesakit dengan pinggul yang patah dan tidak ada masalah lain, banyak DRG mengambil ini ke akaun. Medicare juga membezakan antara keadaan komorbid utama seperti kegagalan jantung kongestif atau sepsis, dan keadaan komorbid tidak begitu besar seperti COPD kronik yang menyerupai akut kerana keadaan komorbid utama memerlukan lebih banyak sumber untuk dirawat daripada keadaan comorbid yang tidak begitu besar . Dalam kes seperti ini, mungkin terdapat tiga DRG yang berbeza, yang dikenali sebagai triplet DRG:
- DRG membayar lebih rendah untuk diagnosis utama tanpa sebarang komorbid atau komplikasi.
- DRG yang membayar sederhana untuk diagnosis utama dengan keadaan komorbid yang tidak begitu besar. Ini dikenali sebagai DRG dengan CC atau c omorbid c ondition.
- DRG membayar lebih tinggi untuk diagnosis utama dengan keadaan komorbid utama, yang dikenali sebagai DRG dengan MCC atau m ajor c omorbid c ondition.
Sekiranya anda seorang doktor yang mendapat soalan dari coder atau jabatan pematuhan, banyak soalan ini akan ditujukan untuk menentukan sama ada pesakit sedang dirawat untuk CC atau MCC semasa tinggal di hospitalnya selain dirawat untuk ibu diagnosis.
Sekiranya anda seorang pesakit yang meneliti rang undang-undang anda atau penjelasan tentang faedah dan syarikat insurans kesihatan anda membayar untuk dimasukkan ke hospital berdasarkan sistem pembayaran DRG, anda akan melihatnya dalam tajuk DRG yang telah anda berikan. Tajuk DRG yang merangkumi "dengan MCC" atau "dengan CC" bermakna, sebagai tambahan untuk merawat diagnosis utama yang anda terima, hospital juga menggunakan sumbernya untuk merawat keadaan komorbid semasa kemasukan ke hospital anda.