Rawatan jangka panjang adalah perlu, tetapi bermasalah
Sejak beberapa dekad yang lepas, stent telah menjadi sangat biasa dalam rawatan penyakit arteri koronari . Pada masa ini banyak pendahuluan telah dibuat dalam teknologi stent. Masalah-masalah yang dilihat pada hari-hari awal stenting, seperti penyingkiran stent dalam arteri koronari , dan kadar restenosis sten yang tinggi , telah banyak dikurangkan dengan stent yang lebih baru (khususnya, dengan pengenalan stent eluting dadah, yang menghalang pertumbuhan tisu yang sebahagian besarnya bertanggungjawab untuk restenosis).
Tetapi sekurang-kurangnya satu masalah berat tetap dengan stent-risiko trombosis stent . Stent thrombosis adalah pembentukan tiba-tiba pembekuan darah di tempat stent, yang biasanya menyebabkan kepatuhan arteri koronari yang cepat dan lengkap. Stroma trombosis bukan masalah yang biasa, tetapi apabila ia berlaku ia adalah malapetaka, sering menyebabkan kematian pesat atau kerosakan jantung yang signifikan dari serangan jantung .
Risiko trombosis stent adalah tertinggi dalam minggu dan bulan selepas penempatan stent. Tetapi sejak bertahun-tahun ia secara beransur-ansur menjadi jelas kepada para doktor bahawa risiko ini tidak pernah hilang sepenuhnya, dan "trombosis stent" lewat (iaitu trombosis yang berlaku setahun atau lebih lama selepas penyisipan stent) kekal sebagai kejadian yang rendah, tetapi sangat bencana, kemungkinan.
Risiko trombosis stent dapat dikurangkan apabila orang yang telah menerima stent ditetapkan dua ubat anti-platelet untuk menghalang pembekuan darah: aspirin , dan salah satu penyekat reseptor P2Y12.
Penyekat P2Y12 yang digunakan untuk mencegah trombosis stent adalah clopidogrel (Plavix - yang paling biasa digunakan), prasugrel (Effient), dan ticagrelor (Brilinta).
Mengambil salah satu ubat P2Y12 ditambah aspirin dirujuk sebagai "terapi dual-anti-platelet," atau DAPT.
Tempoh Penggunaan DAPT
DAPT sangat berkesan dalam mengurangkan risiko trombosis stent malapetaka.
Pada asalnya, DAPT telah digunakan sebulan selepas penempatan stent, apabila risiko trombosis tertinggi. Walau bagaimanapun, doktor dengan cepat mengakui bahawa DAPT perlu digunakan lebih lama, dan selama beberapa tahun standard terapi adalah untuk menetapkan 6 bulan DAPT.
Kemudian, pada awal tahun 2000, masalah trombosis stent lewat diiktiraf, dan banyak doktor mula merawat DAPT secara rutin selama setahun atau lebih.
Sebaik masa berlalu, laporan mula mengumpul trombosis stent yang berlaku sangat lewat (walaupun bertahun-tahun) selepas penempatan stent. Kebanyakan peristiwa ini berlaku tidak lama selepas DAPT dihentikan, walaupun selepas rawatan jangka panjang. Ramai doktor bimbang bahawa DAPT harus ditetapkan untuk tempoh yang lebih lama-mungkin selama bertahun-tahun, atau mungkin selama-lamanya. Walau bagaimanapun, data sebenar tidak wujud untuk memberikan petunjuk bimbingan doktor mengenai tempoh optimum DAPT mengikut stent.
Kajian
Kajian DAPT direka untuk memberikan jawapan terakhir mengenai tempoh optimal DAPT selepas penempatan stent. Kajian itu mendaftarkan hampir 10,000 pesakit stent yang telah mengambil DAPT selama 12 bulan. Mereka telah rawak sama ada untuk menghentikan DAPT pada ketika itu, atau meneruskannya selama 18 bulan lagi (untuk jangka masa 30 bulan).
Hasilnya, yang dilaporkan pada akhir 2014, menunjukkan bahawa 30 bulan DAPT dikaitkan dengan risiko pengurangan trombosis stent lewat, berbanding dengan 12 bulan rawatan. Kajian itu juga mendedahkan bahawa risiko trombosis meningkat dengan ketara untuk tempoh 3 bulan atau lebih lagi apabila DAPT dihentikan, walaupun selepas bertahun-tahun digunakan.
Kajian DAPT selanjutnya menunjukkan bahawa orang yang dirawat selama 30 bulan mempunyai episod pendarahan yang lebih serius daripada pesakit yang dirawat selama 12 bulan.
Jadi: kajian DAPT menunjukkan bahawa 30 bulan DAPT lebih baik daripada 12 bulan terapi untuk mencegah trombosis stent.
Ia juga mengesahkan bahawa terdapat peningkatan besar dalam risiko trombosis apabila menghentikan DAPT, walaupun selepas penggunaan jangka panjang. Akhirnya, ia menunjukkan terdapat hubungan dengan terapi DAPT yang kurang terapi-kurang trombosis stent, tetapi lebih banyak episod pendarahan yang mengancam nyawa. Percubaan rawak lain yang telah melihat terapi DAPT jangka panjang selepas stenting telah menunjukkan hasil yang sama.
Cabaran
Mengambil DAPT sendiri menimbulkan risiko episod pendarahan besar, dan kajian DAPT mengesahkan bahawa semakin lama seseorang mengambil DAPT, semakin tinggi risiko pendarahan besar. Bagi sesiapa yang mengambil DAPT, episod trauma sederhana (seperti kemalangan kereta yang tidak menimbulkan risiko kematian langsung) boleh menjadi sangat berbahaya kerana kecenderungan pendarahan.
Juga, kerana pendarahan sangat sukar untuk dikawal di DAPT, kebanyakan pakar bedah sangat keberatan untuk beroperasi pada sesiapa yang mengambil DAPT.
Sesungguhnya masalah ini mengenai pembedahan mencetuskan masalah utama bagi kebanyakan pesakit yang mempunyai stent. Di satu pihak kardiologi mereka mungkin memberitahu mereka untuk tidak pernah berhenti DAPT (kerana risiko akut thrombosis stent); Sebaliknya, seorang pakar bedah mungkin memberitahu mereka bahawa mereka sangat memerlukan operasi, dan DAPT mesti dihentikan untuk membolehkan pembedahan dijalankan.
Sains perubatan belum membuat penyelesaian untuk dilema biasa ini. Untuk saintis ini adalah masalah yang menarik untuk dikerjakan; bagi sesetengah pakar kardiovaskis, adalah masalah yang tidak disenangi oleh pesakit yang gagal untuk mengelakkan diri sendiri, atau gagal mengelakkan keperluan untuk pembedahan; untuk pesakit ia adalah masalah yang berpotensi mengubah kehidupan, dan satu isu yang boleh menjadi sangat mengecewakan sekiranya mereka tidak mendapat maklumat tentang implikasi DAPT sebelum bersetuju menerima stent.
Dalam kebanyakan kes jika pembedahan tidak dapat dielakkan, segala usaha dilakukan untuk meneruskan DAPT selama setahun selepas penempatan stent-atau sekurang-kurangnya, selama 6 bulan-sebelum menghentikannya.
Cadangan Semasa
Kebanyakan ahli kardiologi menegaskan pesakit stent mereka mengambil DAPT sekurang-kurangnya selama 12 bulan, kecuali seorang pesakit mempunyai risiko pendarahan yang jelas meningkat. Selepas 12 bulan, penilaian semula harus berlaku, dan jika boleh, DAPT perlu diteruskan selama 18 bulan lagi.
A Word From
DAPT perlu selepas mempunyai stent, tetapi dapat mempersembahkan masalahnya sendiri. Masyarakat perubatan masih menyusun nisbah risiko-manfaat untuk DAPT jangka panjang, dan mungkin beberapa saat sebelum mencapai persetujuan.
Sementara itu, apabila seorang pakar kardiologi mengesyorkan stent therapy kepada seseorang yang mempunyai penyakit arteri koronari, dia harus merasa bertanggungjawab untuk mengkaji semula dengan pesakit, terperinci, semua implikasi fakta bahawa DAPT jangka panjang kini merupakan komponen stent yang wujud terapi. Semua alternatif rawatan lain untuk terapi stent juga perlu dibincangkan sepenuhnya, supaya keputusan yang benar-benar dimaklumkan dapat dibuat.
> Sumber:
> Columbo A dan Chieffo A. Terapi Dua Antiplatelet Selepas Stig Drug-Eluting-Seberapa Panjang Mengubati? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dua belas atau 30 bulan Terapi Dual Antiplatelet Selepas Stig Drug-Eluting. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy and Mortality: Kajian Sistematik dan Meta-Analisis. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI Panduan untuk Intervensi Koronari Percutaneus: Laporan American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Persatuan Petugas Garis Panduan dan Persatuan untuk Angiografi Kardiovaskular dan Intervensi. Edaran 2011; 124: e574.