Pacing transcutaneous lebih sukar daripada kelihatan.
Salah satu keajaiban terbesar dalam rawatan kecemasan bradikardia simptomatik adalah kecenderungan untuk melangkau pentadbiran atropin dan melompat terus ke pacing luar. Ini pilihan umum di kalangan paramedik . Pemikirannya adalah bahawa atropin menyebabkan permintaan oksigen yang meningkat bahawa ia meletakkan tekanan yang tidak wajar pada otot jantung dan boleh mengakibatkan infarksi miokardium .
Sebaliknya, pemikiran berlaku, menggunakan pacing transcutaneous untuk meningkatkan kadar denyutan jantung tanpa kesan atropin.
Tanpa masuk ke dalam perdebatan tentang sama ada itu adalah pilihan yang sesuai atau tidak, penting untuk mengenali perangkap-peranda menggunakan pacing transkutan yang luar. Ia jauh dari ubat penawar. Ia adalah ketajaman tinggi, prosedur frekuensi rendah yang membawa lebih banyak daripada kekeliruannya kepada kecemasan. Untuk mempercepatkan pesakit dalam bradikardia simptomatik, seseorang mesti memastikan dia memahami sepenuhnya mekanik dan penggunaan klinikal perentak transkutan yang luaran.
Sejarah Pacing
Pertama sekali, perentak jantung telah ada selagi jantung manusia seperti yang ada di sekitar. Ia datang dengan pacemaker semulajadi sendiri - sememangnya, setiap sel otot jantung boleh memenuhi peranan ini jika perlu-tetapi penggunaan elektrik untuk mencetuskan penguncupan jantung telah berlaku sejak tahun 1700-an, walaupun pada katak.
Perentak jantung terapeutik memukul adegan klinikal pada pertengahan tahun 1900-an dan semakin kecil dan lebih pintar sejak itu. Terdapat perentas implan yang digunakan untuk pesakit dengan aritmia kronik kronik. Penggunaan perentak luar transkutaneus yang menggunakan elektrod yang tertanam dalam patch pelekat telah digunakan masuk dan keluar dari hospital sejak tahun 1985.
Mesin itu
Terdapat beberapa jenama dan model perentak luar transkutan, tetapi mereka semua mengikut reka bentuk asas yang sama. Pemantau jantung yang berkeupayaan sekurang-kurangnya elektrokardiogram (ECG) asas, berterusan, satu arah dipasangkan dengan pacemaker yang dilengkapi dengan dua elektrod. Elektrod biasanya disematkan ke dalam satu pad perekat yang digunakan secara pra. Dalam model yang paling moden, bahagian pacemaker dan pad berganda sebagai defibrilator .
Kebanyakannya juga datang dengan pencetak untuk merekodkan irama ECG pesakit dan sebarang cubaan untuk pantas atau defibrillate. Banyak alat yang mampu memantau tanda penting lain, seperti tekanan darah yang tidak invasif (NIBP), oximeter nadi , capnografi akhir pasang surut, dan sebagainya. Ada beberapa cara yang boleh kita lakukan dengan menggunakan tanda-tanda penting lain untuk membantu mengenal pasti pacing yang betul. Lebih lanjut kemudian.
Perentak jantung transkutaneus mempunyai dua pembolehubah yang perlu dikawal oleh penjaga: kekuatan impuls elektrik dan kadar impuls setiap minit. Kadar adalah cukup jelas. Ini adalah rawatan untuk bradikardia simptomatik, jadi tetapan kadar harus lebih cepat daripada arrhythmia pesakit. Biasanya, kita menembak untuk nombor sekitar 80 per minit. Ini berbeza mengikut lokasi, jadi pastikan anda menyemak dengan pengarah perubatan anda untuk mendapatkan panduan mengenai kadar pacing yang betul.
Kekuatan impuls elektrik diukur dalam milliamperes ( milliamps bagi mereka yang tahu). Ia mengambil jumlah minimum tenaga untuk memecahkan ambang pesakit untuk mencetuskan pengecutan. Ambang itu adalah berbeza untuk setiap pesakit dan kesilapan yang paling biasa dalam menggunakan alat pacu jantung transcutaneous gagal mengepam tenaga yang cukup tinggi. Untuk menjadikan perkara-perkara lebih rumit, terdapat ambang yang berbeza untuk laluan pengalihan jantung dan otot jantung yang sebenarnya, yang bermaksud bahawa ECG kelihatan seperti perentak jantung yang berfungsi, tetapi otot jantung tidak bertindak balas.
Melampirkan Peranti
Setiap model adalah berbeza dan sangat penting bahawa setiap penjaga menghabiskan masa untuk membiasakan dirinya dengan peranti yang akan digunakannya di lapangan. Bahawa dikatakan, prosedur sangat serupa di seluruh pelbagai jenama.
Pad pacer mesti dilampirkan bersama-sama dengan elektrod pemantauan. Apabila alat pacu jantung dan defibrilator transkutaneus adalah alat yang berasingan, pad pacer terpaksa diletakkan keluar dari paddel defibrillator dalam kes penangkapan jantung, kebimbangan yang sah apabila bermain-main dengan sistem pengalihan jantung pesakit. Sekarang bahawa kebanyakan alat pacu jantung transkutanus berfungsi sebagai defibrillator, patch sering diletakkan sama untuk kedua-dua kegunaan. Sekali lagi, ikuti petunjuk pengeluar.
Pesakit mesti disambungkan ke monitor jantung. Ini sangat penting. Bagi orang-orang yang biasa dengan cara yang paling berfungsi defibrillator jantung manual, ia adalah kesilapan yang biasa untuk menganggap bahawa elektrod pacemaker (pacer pad) akan dapat juga memantau irama jantung pesakit. Begitulah cara kerja defibrillator, tetapi defibrillators menyampaikan kejutan tunggal, dan kemudian kembali ke pemantauan irama. Perentak jantung transcutaneous terus menyampaikan impuls dan tidak benar-benar mempunyai peluang untuk memantau apa-apa melalui pad pacer.
Pastikan monitor ECG ditetapkan untuk membaca memimpin melalui elektrod pemantauan dan bukan melalui pad pacer. Kerana gabungan defibrillator / alat pacu jantung menggunakan patch yang sama untuk kedua-dua terapi elektrik, sangat mudah untuk menetapkan ini dengan salah. Jika ia ditetapkan untuk membaca pad, banyak peranti tidak akan berfungsi apabila pacing dicuba.
Pacing Pesakit
Setelah peranti diterapkan dan diaktifkan dengan betul, cari paku pacer dalam pengesanan ECG. Sebaik sahaja kita mempunyai itu, sudah tiba masanya untuk pesakit:
- Tetapkan kadar pada rentak yang dikehendaki seminit. Kebanyakan peranti lalai kepada kadar antara 70-80, tetapi kadarnya boleh dilaraskan oleh penjaga.
- Meningkatkan tahap tenaga sehingga impuls memicu kompleks QRS, yang dikenali sebagai penangkapan . Pemantau ECG akan menunjukkan lonjakan pepejal bagi setiap impuls dan apabila setiap lonjakan diikuti dengan segera oleh kompleks QRS, penangkapan dicapai (lihat imej di atas).
- Rasa nadi radial. Perlu ada nadi jejarian untuk setiap kompleks QRS, atau perkara ini tidak membantu. Sekiranya pesakit tidak meredakan nadi radial, tekanan darah masih terlalu rendah untuk dijaga.
- Bangkit tenaga 10 milliamps melepasi titik penangkapan. Ini mengurangkan kemungkinan kehilangan tangkap di masa hadapan.
Setelah perentak jantung berfungsi dan keadaan pesakit bertambah baik, pertimbangkan sedasi. Perkara ini menyakitkan seperti gila. Terdapat banyak kontraksi otot rangka dinding dada dengan setiap gerak hati. Pesakit boleh mentolerirnya selama beberapa minit, tetapi tidak terlalu lama. Jika ini digunakan di lapangan, pesakit masih perlu diangkut ke hospital sebelum sesuatu yang lebih invasif (dan kurang menyakitkan) dapat menggantikan perentak transkutanus.
Kesakitan Pacing Transkutaneous
Tiga perkataan: Tangkap! Menangkap! Menangkap! Kesalahan yang paling umum yang saya saksikan dalam aplikasi pacemaker transkutaneus luar hospital adalah tidak dapat ditangkap. Alasan terbesar adalah salah membaca EKG dan percaya bahawa penangkapan telah berlaku.
Apabila pancang pacer nampaknya memukul tepat sebelum kompleks QRS, ia boleh menunjukkan bahawa peranti sedang membantu (lihat imej di atas). Terdapat beberapa indikator untuk membantu mengelakkan kesilapan ini:
- Bandingkan rentak yang bersesuaian dengan apa yang dipercayai oleh pengasuh adalah irama "serba cepat". Penangkapan benar akan menunjukkan pembentukan kompleks QRS yang berbeza kerana titik tumpuan impuls datang dari tempat yang berlainan (patch gergasi di dada yang sebesar jantung bukan lokasi pinpoint di sepanjang jalur konduksi jantung). Sekiranya pembentukan QRS tidak berubah, penangkapan tidak mungkin.
- Sekiranya kepalanya pecah lebih banyak daripada kompleks QRS, kami belum mencapai penangkapan lagi. Dalam imej di atas, terdapat tiga pancang, tetapi hanya dua kompleks QRS di bahagian jalur tanpa menangkap.
- Jika pancang pacer berada pada jarak yang berubah-ubah dari kompleks QRS, tiada tangkapan.
- Jika tenaga berada di bawah 40 milliamps untuk pesakit dewasa, sangat tidak mungkin penangkapan boleh berlaku. Kebanyakan pesakit mempunyai ambang di atas tahap ini. Hidupkan takuk. Kebanyakan peranti meningkatkan tenaga dalam kenaikan lima atau sepuluh-milliamp.
QRS untuk setiap spike; eureka! Kami telah menangkap!
Tidak begitu cepat ... adakah kita mempunyai nadi dengan itu? Penangkapan elektrik dikenal pasti di ECG, tetapi penangkapan fizikal dinilai melalui tanda-tanda vital. Kesilapan yang paling biasa yang saya lihat adalah kegagalan untuk mengesahkan penangkapan fizikal. Lihatlah tanda-tanda ini:
- Nadi radial untuk setiap QRS adalah petunjuk terbaik. Ini memberitahu pengasuh bahawa setiap penguncupan jantung mencapai tekanan darah sistolik sekurang-kurangnya 80-90 mmHg.
- Satu peretasan untuk pesakit yang sukar adalah untuk melihat bentuk gelombang nadi oximetri. Sekiranya bentuk gelombang sepadan dengan kadar QRS-yang mesti ditetapkan pada peranti, atau kita tidak benar - benar mempunyai tangkapan-maka kita tahu jantung sedang berkontrengan dengan setiap QRS. Ambil tekanan darah untuk melihat apakah tekanan itu mampan. Sekiranya ia rendah, bolus cecair mungkin membantu membetulkan masalah. Pastikan untuk berunding dengan arahan perubatan.
Elakkan menggunakan nadi karotid sebagai penunjuk tangkapan fizikal. Kontraksi otot rangka yang datang dengan pacing transcutaneous menjadikannya sangat sukar untuk mengenalpasti denyut karotid. Mereka ada di sana, tetapi mungkin tidak secepat pacer, yang merupakan sebab utama untuk memeriksa nadi di tempat pertama.
Akhir sekali, merawat kesakitan. Terdapat sekurang-kurangnya satu contoh penderita yang mengalami luka terbakar dari pad pacer dan pesakit hampir mengadu kesakitan dari rangsangan otot rangka dengan pacing transcutaneous.
> Sumber:
> Bocka, J. (1989). Perentak transkutaneus luaran. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Burns menjadi hidup: komplikasi rangsangan jantung transcutaneous. Penjagaan Kritikal , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x