Atropine atau Pacing?
Di kebanyakan sistem perkhidmatan perubatan kecemasan di hospital di seluruh Amerika Syarikat, terdapat dua pilihan untuk rawatan langsung bradikardia simptomatik yang boleh didapati untuk paramedik : transcutaneous pacing (TCP) atau pentadbiran intravenous atropine sulfate. Dalam banyak sistem, terdapat perdebatan mengenai modaliti rawatan mana yang lebih disukai. Ini adalah satu contoh yang baik tentang cara ubat berasaskan bukti membuang antara rawatan untuk beberapa keadaan berdasarkan tumpukan data yang membina satu sisi perdebatan atau yang lain.
Bradycardia simptomatik
Bradycardia (kadar jantung perlahan) biasanya ditakrifkan sebagai kadar denyutan kurang daripada 50 denyutan seminit (BPM). Kami bimbang apabila seorang pesakit dengan bradikardia mempunyai gejala yang mungkin disebabkan oleh kadar denyut yang perlahan-atau-pesakit mempunyai gejala yang disebabkan oleh perkara yang sama yang menyebabkan bradikardia. Walau bagaimanapun, pesakit dikatakan mempunyai bradikardia simptomatik. Gejala yang menyertai bradikardia dan dianggap penting termasuklah:
- Hypotension (tekanan darah rendah)
- Sakit dada
- Sesak nafas
- Pening
- Syncope
- Kekeliruan
Sesetengah orang, terutamanya atlet ketahanan, boleh mengalami kadar jantung yang lebih rendah daripada 50 BPM dan sementara itu secara bradikardia secara teknikal, ia datang tanpa gejala (asymptomatic).
Bradycardia tidak stabil atau stabil
Gejala-gejala ini boleh dibahagikan kepada dua kategori: hemodynamically tidak stabil versus hemodynamically stabil. Bradikardi secara tidak senonoh merujuk kepada mereka yang mengakibatkan kehilangan perfusi dan disertai dengan hipotensi atau gejala yang menunjukkan kekurangan perfusi otak (pening, syncope, dan kekeliruan).
Biasanya, gejala-gejala ini adalah hasil daripada bradikardia, jadi memperbaiki bradikardia mungkin menyelesaikan gejala-gejala.
Kesakitan dada dan sesak nafas boleh mengiringi salah satu bradikardia hemodinamik yang stabil atau tidak stabil. Dalam bradikardia yang tidak stabil, kekurangan pernafasan boleh menjadi punca sakit dada atau dyspnea.
Dalam bradikardia yang stabil, keadaan jantung yang lain boleh membawa kepada kedua-dua gejala dan bradikardia. Sesetengah sistem perkhidmatan perubatan kecemasan menganggap bradikardia stabil jika hanya gejala yang menyertainya adalah sakit dada atau sesak nafas. Sistem lain menganggapnya tidak stabil. Paramedik harus sentiasa mengikuti protokol tempatan mereka.
Blok Atrioventricular (AVB)
Sesetengah bradikardia boleh disebabkan oleh pengaliran yang lemah melalui nod atriumoventricular (AV) , yang mengalihkan denyutan yang menceritakan jantung untuk berundur dari atria (dua ruang teratas) ke ventrikel (dua ruang bawah). Node AV memberikan jeda kecil dalam pengalihan dorongan untuk memberi masa untuk darah dipenggal dari atria dan sepenuhnya mengisi ventrikel. Selepas jeda, dorongan dihantar ke Bundle of His dan seterusnya ke serat Purkinje , di mana ia menyebabkan ventrikel mengikat dan menolak darah ke arteri (nadi). Blok jantung (istilah lain untuk AVB) datang dalam tiga darjah.
Ijazah pertama AVB semata-mata meningkatkan jeda semulajadi yang nod AV seharusnya dibuat. Ijazah pertama AVB tidak mempunyai banyak, jika ada, kesan pada kadar denyutan jantung. Kadar dalam kes ini masih ditetapkan oleh nod sinus yang terletak di atrium kiri.
Kebanyakan gelaran peringkat pertama dianggap tidak berbahaya.
Terdapat dua jenis AVB ijazah kedua:
- Ijazah kedua Jenis I (juga dikenali sebagai Wenckebach ) adalah perlambatan progresif melalui nod AV sehingga impuls tidak dapat melewati dari atria ke ventrikel. Setelah itu berlaku, pengaliran bermula lebih cepat dan kemudian semakin perlahan. Jika impuls yang jatuh cukup kerap, ia dapat mengurangkan BPM kurang dari 50. Sebagai contoh, jika pesakit mempunyai jenis 1 darjah kedua AVB dan setiap denyutan jantung ketiga tidak berlaku tetapi nod sinus menghantar 70 impuls setiap minit, kadar denyutan yang terhasil akan menjadi 46 minit.
- Tipe II Jenis II tidak progresif seperti Type I, tetapi ia masih menghasilkan beberapa impuls yang tidak dijalankan melalui nod AV dan satu pukulan yang tidak dijawab. Pukulan yang tidak dijawab boleh berlaku dalam corak atau secara rawak. Sama ada cara, kehilangan ketulan yang cukup seminit boleh menyebabkan nadi kurang daripada 50 BPM dan akan dianggap bradikardia.
Ketiga AVB (juga dipanggil AVB lengkap atau blok jantung lengkap ) berlaku apabila impuls tidak muncul untuk menjadikannya melalui nod AV. Dalam kes ini, atria akan mengalahkan gendang nod sinus tetapi ventrikel akan melakukan perkara mereka sendiri. Ventrikel, tidak mempunyai pacemaker yang lebih pantas untuk diikuti, akan mengalahkan di antara 20-40 BPM, banyak cukup lambat untuk dianggap bradikardia. Walaupun dipanggil blok lengkap, semasa AVB tahap ketiga mungkin masih ada beberapa konduksi melalui nod AV. Sekiranya pengaliran terlalu perlahan, ventrikel tidak akan menunggu untuk melihat jika ada sesuatu yang akan berlaku dan akan berkelakuan dengan cara yang sama jika pengaliran itu disekat sepenuhnya. Nuansa ini sangat penting ketika membahaskan sama ada atau tidak untuk mencuba atropine sama sekali untuk blok jantung lengkap.
Rawatan Bradycardia Symptomatik
Bradikardia stabil ditangani dengan merawat penyebab bradikardia. Sekiranya ia berkaitan dengan infark miokard akut (AMI), rawatan AMI perlu memberi kesan positif kepada bradikardia. Jika ia berkaitan dengan ubat-ubatan, membuang atau menyesuaikan ubat itu harus membantu.
Bradikardia yang tidak stabil perlu dirawat secara langsung. Tanpa dirawat, bradikardia hemodinamik tidak stabil boleh lingkaran di luar kawalan-kekurangan pernafasan boleh memberi kesan selanjutnya kepada aliran darah jantung. Penurunan perfusi di otak boleh menyebabkan strok, pening, atau kekeliruan.
Terdapat tiga cara untuk merawat bradikardia simptom yang tidak stabil: meningkatkan tekanan darah (dan oleh itu perfusi) dengan meningkatkan jumlah cecair dalam sistem kardiovaskular, mengatasi saluran darah periferal untuk menolak darah ke organ penting, atau meningkatkan kadar jantung. Rawatan yang paling berjaya menggunakan gabungan ketiga-tiga.
Satu bolus cecair IV yang ditanam dapat membantu meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan perfusi. Obat-obatan simpatomimetik, seperti dopamin, boleh membantu menghancurkan darah dari pinggir dan menumpukan tekanan kepada teras, terutamanya otak dan jantung. Ubat simpatomimetik juga dapat membantu meningkatkan kadar denyutan jantung, yang merupakan rawatan paling mungkin. Dalam kebanyakan kes, kadar denyutan jantung yang ketara hanya akan datang dari sama ada atropine sulfat atau pacing terapeutik.
Dan kini perdebatan.
Atropine atau Transcutaneous Pacing
Persatuan Jantung Amerika mengesyorkan atropine sulfat sebagai barisan pertama rawatan untuk bradikardia simptomatik, tanpa mengira sama ada ia disebabkan oleh AVB atau tidak. Ini adalah di mana nuansa blok jantung lengkap datang. Ia biasanya difikirkan bahawa walaupun atropin meningkatkan konduksi melalui nod AV, ia tidak akan melakukan apa-apa untuk blok jantung lengkap yang benar.
Betul mengenai masa yang dipancarkan transcutaneous (keupayaan untuk memakai perentak elektrik secara luaran menggunakan patch pelekat di dada dan / atau belakang) menjadi tersedia untuk paramedik di lapangan, penggunaan atropin mula dicabar. Terdapat beberapa sebab yang diberikan. Sebab yang paling biasa ialah atropin meningkatkan penggunaan oksigen dalam otot jantung, yang boleh memburukkan lagi AMI. Alasan kedua yang paling umum diberikan ialah atropin tidak menjejaskan blok jantung lengkap.
Walau bagaimanapun, kedua-dua alasan tersebut tidak dapat diteliti. Tiada bukti diterbitkan bahawa atropin, apabila diberikan untuk bradikardia simptomatik, memburukkan infarksi miokardium. Juga, AVB lengkap adalah keadaan yang sangat jarang yang agak mudah dikenalpasti melalui ECG. Sekalipun tahap ketiga AVB dikenal pasti atau tidak jelas dan atropin ditadbir, paling tidak akan ada perubahan pada kadar jantung dan paling baik, akan ada peningkatan.
Keengganan untuk menggunakan atropin menjadi lebih buruk dengan kepercayaan bahawa pacing transcutaneous mudah diterapkan dalam persekitaran prehospital dan bahawa ia adalah rawatan jinak dengan beberapa kesan sampingan. Dalam praktiknya, TCP sering kali digunakan secara salah oleh paramedik dan pesakit tidak selalu mendapat keputusan yang positif walaupun paramedic itu percaya perentak jantung itu "menangkap" (mengakibatkan penguncupan ventrikel dan nadi untuk setiap gerak hati). Menggunakan TCP adalah ketajaman tinggi, kemahiran frekuensi rendah dengan potensi besar untuk aplikasi tidak wajar.
Bottom Line: Perubatan Sebelum Edison
Di medan berat medan perkhidmatan perubatan kecemasan, perdebatan ini sering disentuh sama ada untuk menggunakan Edison (elektrik) atau ubat (atropin) dalam rawatan bradikardia yang tidak stabil. Perbincangan serupa-tanpa perdebatan ada dalam sama ada untuk menggunakan Edison atau ubat untuk takikardia yang tidak stabil.
Perkara yang paling baik untuk diingati adalah mengikuti Persatuan Jantung Amerika dan memberi atropine satu percubaan. Bukti menunjukkan bahawa ia tidak akan membahayakan pesakit. Jika atropin akan berfungsi, ia biasanya berfungsi dalam masa satu minit pentadbiran. Jika, dua dos dan dua minit kemudian, atropin tidak melakukan trik, maka sudah tiba masanya untuk beralih ke TCP.
> Sumber:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnosis dan pengurusan bradikardia dan blok atrioventrikular yang berkaitan dengan iskemia koronari akut. Emerg Med Clin North Am . 2001 Mei; 19 (2): 371-84, xi-xii. Tinjauan.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, TP Aufderheide. Keberkesanan atropin dalam rawatan hemodinamik hemodinamik yang tidak stabil dan blok atrioventricular: pertimbangan prehospital dan kecemasan jabatan. Resusitasi . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Percubaan kelayakan yang dikawal secara rawak membandingkan keselamatan dan keberkesanan prehospital pacing berbanding rawatan konvensional: 'PrePACE'. Resusitasi . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22 Okt.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital pacing jantung transkutaneus untuk bradikardia simptomatik atau bradyasystolic arrest jantung: semakan sistematik. Resusitasi . 2006 Ogos; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Jun 30. Kajian semula.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, TP Aufderheide. Infark miokard akut yang rumit oleh bradyarrhythmia hemodinamik yang tidak stabil: prehospital dan rawatan ED dengan atropin. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.