Dokumentasi perubatan adalah penting untuk tugas pengkaji perubatan . Satu tanggungjawab utama seorang pengkaji perubatan adalah untuk mengubah maklumat dalam rekod perubatan ke dalam diagnosis dan kod prosedur untuk pengebilan . Apabila mencatatkan nota doktor, adalah penting untuk tidak menganggapnya. Jika anda tidak pasti atau tidak jelas, sentiasa mendapatkan penjelasan dari doktor.
Terdapat dua jenis dokumentasi doktor yang membantu pengkod perubatan dalam pengekodan adalah nota pejabat dan nota pembedahan.
- Nota pejabat terdiri daripada sebab pesakit untuk lawatan, gejala, penyakit dan diagnosis, penemuan doktor, pelan rawatan, dan pelan susulan.
- Nota operatif terdiri daripada diagnosis praoperasi, diagnostik pasca operasi, perkhidmatan dan prosedur yang dilakukan, dan perihalan semua yang berlaku sebelum, semasa, dan selepas prosedur.
Apabila menjelaskan dokumentasi, pastikan semua nota yang ditulis oleh doktor menyokong diagnosis dan prosedur. Juga, memastikan bahawa diagnosis menyediakan keperluan perubatan untuk prosedur yang disenaraikan dalam nota.
Berikan Kod ICD-10 dan Kod CPT
Pengkod perubatan harus menetapkan kode untuk diagnosis dan prosedur yang didokumentasikan dalam rekam pasien.
Kod Diagnosis
Kod diagnosis diberikan dari buku Klasifikasi Penyakit Antarabangsa (ICD). Edisi semasa adalah ICD-10 . ICD-10 telah dilaksanakan oleh Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services (CMS) pada 1 Oktober 2015, menggantikan ICD-9.
Perkhidmatan yang disediakan sebelum 1 Oktober 2015, mesti dibilkan dengan kod ICD-9 walaupun perkhidmatan tersebut tidak dibilkan sehingga selepas 1 Oktober 2015. Perkhidmatan yang diberikan selepas pelaksanaan ICD-10 pada 1 Oktober 2015, mesti dibilkan dengan ICD -10 kod.
Kod Prosedur
Kod prosedur ditetapkan dari buku Term Prosedur semasa (CPT) seperti yang ditentukan oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA).
Buku CPT menyenaraikan kod CPT , prosedur dan definisi yang digunakan oleh pakar perubatan, Hospital Pesakit Luar dan pusat pembedahan ambulatori (ASC). Prosedur rawat inap hospital tidak disenaraikan dalam buku CPT. Kod-kod ini terdapat dalam buku ICD-10-PCS, pengganti bagi ICD-9 Volume 3.
Tinggal Semasa Garis Panduan Pengekodan
- Lawati laman web AMA. Laman ini menyediakan penambahan, ekspirasi, kemas kini, dan semakan kepada manual pengekodan. Laman web AMA membantu coders dalam memastikan pengetahuan dan kemahiran profesional mereka terkini, menyertai acara yang membantu untuk membangun dan mengekalkan kecekapan pengekodan, menjadi akrab dengan garis panduan dan peraturan, dan mendapatkan maklumat untuk meningkatkan kualiti kerja mereka. AHIMA dan AAPC juga mempunyai laman web yang menyediakan maklumat tepat pada masanya, terperinci dan terkini untuk pengkod perubatan secara teratur.
- Dapatkan kemas kini pengekodan CMS. CMS menerbitkan kemas kini ke laman web CMS setiap tahun. Ia juga menawarkan sumber penyedia, statut dan peraturan, dan maklumat Medicare khusus penyedia. Pembawa Medicare juga merupakan sumber yang sangat baik untuk perubahan kemas kini biasa. Pengekod boleh mendaftar untuk listservs.
- Rangkaian dengan coders lain. Pengekodan adalah kawasan yang luas, satu pengkod tidak mungkin mengetahui segala-galanya yang perlu diketahui tentang pengekodan. Kadang-kadang coders menghadapi situasi di mana mereka memerlukan bantuan tambahan. Pengkod boleh menjadi sumber yang hebat, selalunya sumber terbaik, untuk satu sama lain. Walaupun maklumat yang dikongsi adalah penting, adalah penting untuk berhati-hati tentang apa nasihat atau bantuan yang diterima. Forum pengekodan adalah satu kawasan untuk menjauhkan diri. Sesiapa sahaja boleh menjawab soalan mengenai forum pengkodan yang boleh menyebabkan pengkod untuk melanggar peraturan pengekodan.
- Baca arahan CPT. Arahan dalam manual kod CPT ada khusus untuk membantu coders dengan semua maklumat penting mengenai pengekodan seperti cara mencari kod, kategori kod, perihalan kod, kod apa yang boleh dibilkan bersama dan kod apa yang harus dibilkan sahaja.