Bagaimana Syarikat Insurans Swasta Ambil Wang dari Kerajaan
Anda mungkin tidak merasakan secubit, tetapi kerajaan persekutuan pasti. Syarikat insurans persendirian mungkin membuat keuntungan dari kerajaan apabila mereka menawarkan kepada anda apa yang kelihatan seperti "percuma" perkhidmatan penjagaan rumah. Jika anda pernah mempunyai penilaian risiko Medicare di rumah, anda mungkin ingin mengetahui bagaimana syarikat insurans anda boleh menggunakan maklumat kesihatan anda.
Perbezaan Antara Kelebihan Medicare Asal dan Medicare Asal
Medicare asal adalah apa yang anda selalu dikenali sebagai Medicare.
Ia wujud dengan Pindaan Keselamatan Sosial 1965 dan menawarkan kedua-dua insurans hospital (Bahagian A) dan insurans perubatan (Bahagian B) . Pada tahun 2006, Medicare Bahagian D telah ditambahkan sebagai bahagian pilihan Medicare yang menyediakan perlindungan ubat preskripsi .
Yang menjelaskan Bahagian A, B, dan D, tetapi bagaimana dengan Bahagian C?
Di sinilah Medicare Advantage dimainkan. Medicare Part C, aka Medicare Advantage (dahulunya Medicare + Choice), adalah alternatif kepada Original Medicare . Pelan Kelebihan Medicare mungkin atau tidak termasuk manfaat perlindungan Bahagian D.
Rencana Medicare Advantage merangkumi Bahagian A dan Bahagian B tetapi mereka boleh, jika mereka memilih, menawarkan perkhidmatan tambahan. Mengapa? Oleh kerana bukannya dikendalikan oleh kerajaan, rancangan ini dijalankan oleh syarikat insurans swasta.
Bagaimana Kerajaan Persekutuan Bekerjasama dengan Syarikat Insurans Swasta
Kenapa syarikat insurans swasta mahu mendaftar orang di Medicare?
Secara definisi, penerima manfaat sama ada berusia 65 tahun ke atas atau jika mereka lebih muda, mereka akan mengalami masalah jangka panjang . Tidak kira bagaimana anda melihatnya, mereka berisiko tinggi untuk mengalami masalah perubatan kronik yang mungkin memerlukan lebih banyak perbelanjaan penjagaan kesihatan.
Syarikat-syarikat keuntungan untuk masuk ke perniagaan Medicare kerana kerajaan persekutuan membayar mereka untuk melakukannya.
Kerajaan membayar mereka jumlah "per kapita" setiap bulan untuk menjaga anda. Ini bermakna terdapat kadar standard yang dibayar oleh kerajaan bagi setiap orang yang mendaftar untuk rancangan Medicare Advantage. Walau bagaimanapun, jumlah syarikat insurans yang dibayar balik semakin tinggi dengan setiap keadaan perubatan kronik yang anda miliki. Ini berdasarkan skor penilaian risiko Medicare yang dikira.
Bagaimana Penilaian Risiko Medicare berfungsi
Ia adalah untuk kepentingan terbaik penanggung insurans untuk mendapatkan rekod perubatan yang didokumentasikan dengan baik yang menyenaraikan sebanyak mungkin keadaan perubatan kronik. Dengan cara ini, mereka boleh mendapatkan skor penilaian risiko Medicare yang lebih tinggi dan lebih banyak dana persekutuan.
Persoalannya ialah sama ada mereka akan menggunakan wang tambahan itu untuk menjaga anda atau jika mereka memilih untuk menjana dolar itu.
Pada hakikatnya, syarikat insurans swasta tidak mempunyai akses langsung ke rekod perubatan anda. Rekod perubatan dicagar oleh kemudahan penjagaan kesihatan anda, bukan syarikat insurans. Penanggung insurans hanya dapat melihat diagnosis yang ditanggung oleh doktor dan penyedia penjagaan kesihatan yang lain. Mudah-mudahan, terdapat maklumat yang dicatatkan pada carta perubatan anda yang tidak dibebankan ke dalam sistem.
Untuk memaksimumkan skor penilaian risiko Medicare, penanggung insurans anda mungkin mahu menghantar doktor mereka sendiri ke rumah anda untuk mendapatkan maklumat tersebut.
Mereka tidak boleh bergantung pada maklumat yang diberikan melalui telefon. Untuk mendapatkan maklumat untuk menghitung skor penilaian risiko Medicare, mesti ada pertemuan tatap muka dengan pembekal perubatan.
Penilaian Dalam Rumah
Syarikat insurans anda boleh menghubungi anda untuk lawatan rumah pilihan. Ia mungkin dilabel sama ada lawatan fizikal atau kesihatan tahunan. Sama ada, mereka mempromosikan perkhidmatan ini sebagai cara untuk memastikan pelanggan mereka sihat mungkin dan selamat di rumah mereka. Lebih baik lagi, mereka menawarkannya secara percuma.
Ia adalah teknik pemasaran yang hebat, dan ramai yang lebih senior suka. Anda mendapat masa berjam-jam dengan doktor dalam keselesaan rumah anda apabila anda sering mempunyai masa yang terhad di pejabat doktor.
Doktor yang melawat mengkaji ubat anda, sejarah perubatan anda, sejarah keluarga anda, sejarah sosial anda, dan melakukan pemeriksaan fizikal yang mudah termasuk pemeriksaan tekanan darah . Walaupun doktor ini tidak akan merawat atau merawat ubat anda, semua maklumat yang dikumpul akan dikongsi dengan doktor penjagaan utama anda. Lebih penting lagi, bagi syarikat insurans, data yang dikumpul boleh digunakan untuk meningkatkan skor penilaian risiko Medicare anda.
Adakah lawatan ini sebenarnya meningkatkan kualiti penjagaan seseorang yang menerima dalam jangka masa panjang? Itu jarang didapati kes itu. Walau bagaimanapun, apa yang mereka telah lakukan, adalah untuk meningkatkan kesetiaan ahli kepada pelan insurans yang diberikan. Lebih tepat lagi, mereka telah meningkatkan perbelanjaan Persekutuan ke atas Medicare dengan ketara.
Kos Benar Medicare Advantage
Sama ada anda pergi ke laluan Medicare Asal atau Medicare Advantage, anda masih berada di cangkuk untuk membayar premium Bahagian A dan Bahagian B kepada kerajaan. Syukurlah, kebanyakan orang boleh mendapatkan premium Bahagian A secara percuma . Jika anda memilih pelan Medicare Advantage, anda juga boleh membayar premium bulanan kepada syarikat insurans. Rencana Kelebihan Medicare sangat sedikit yang tersedia tanpa premium, walaupun ada yang ada.
Walaupun skor risiko Medicare anda lebih tinggi, rancangan Medicare Advantage anda akan dikenakan biaya yang sama. Syarikat insurans anda mendapat pegangan wang tambahan tetapi wang itu tidak diperuntukkan untuk anda. Bank syarikat itu dan pada akhirnya memutuskan cara membelanjakannya.
Dianggarkan bahawa rancangan Medicare Advantage melampaui kerajaan hampir $ 70 bilion dari tahun 2008 hingga 2013 berdasarkan skor risiko Medicare yang disesuaikan dengan semata-mata sahaja. Jika trend berterusan, kesolvenan Medicare (berapa lama Tabung Amanah Medicare akan bertahan) boleh berisiko.
Persoalannya tetap: Apakah Medicare Advantage secara keseluruhannya berfaedah dari perspektif analisa kos? Pada 2012, The Commonwealth Fund mendapati bahawa 75 peratus daripada rancangan Medicare Advantage menghabiskan lebih banyak penjagaan daripada Medicare Asal. Rancangan Medicare Advantage di beberapa bandar, bagaimanapun, lebih berjaya dalam menjaga kos yang lebih rendah daripada Medicare tradisional.
Bolehkah kita membayar Medicare ke syarikat insurans jika mereka terus meletakkan keuntungan sebelum orang?
> Sumber:
> Adakah Kos Kelebihan Medicare Kurang Daripada Medicare Tradisional? Laman web Commonwealth Fund. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Published January 28, 2016.
> Bagaimana Perancangan Kelebihan Medicare berfungsi? Laman web Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Medicare Advantage. Laman web Yayasan Keluarga Henry J. Kaiser. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Published May 11, 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Mengapa Medicare Kelebihan Membayar Wajib Pembayar Lebih Miliar. Laman web Pusat Integriti Awam. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Dikemaskini 4 Jun 2014.
> Memahami Pelarasan Risiko dalam Kelebihan Medicare. Laman web Alliance Better Medicare. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Diterbitkan pada Februari 2016.