Diagnosis dan Rawatan Terpisah untuk Medicare dan Medicaid Beneficiaries
Undang-undang penipuan kesihatan ada untuk mencegah penyalahgunaan kewangan pesakit. Khususnya, Undang-Undang Stark telah dilaksanakan untuk melarang rujukan diri yang memperkaya pakar perubatan untuk menjejaskan mereka yang menjaga mereka. Bagaimanakah Undang-undang Stark mempengaruhi amalan perubatan tidur? Ketahui bagaimana peraturan menyekat penyediaan kedua-dua ujian diagnostik dan rawatan apnea tidur pada pesakit yang dilindungi oleh program penjagaan kesihatan persekutuan seperti Medicare dan Medicaid.
Undang-undang ada untuk mencegah penipuan
Untuk mengelakkan penyalahgunaan dan penipuan pada pesakit di tangan penyedia penjagaan kesihatan mereka, kerajaan persekutuan dan negeri di Amerika Syarikat telah menggunakan undang-undang tertentu. Salah satu yang paling awal, yang dikenali sebagai Akta Tuntutan Palsu Persekutuan, bermula pada masa Perang Saudara. Peraturan anti-sumbang wujud untuk melarang mana-mana orang daripada membayar atau menerima wang atau barangan lain yang bernilai untuk rujukan perkhidmatan penjagaan kesihatan. Sejak tahun 1989, Undang - undang Stark juga telah membatasi rujukan diri daripada doktor dan statut ini boleh memberi kesan kepada rawatan apnea tidur.
Apa itu Hukum Stark?
Dalam istilah yang paling mudah, Undang-undang Stark melarang doktor daripada merujuk pesakitnya kepada entiti di mana ahli-ahli perubatan (atau keluarga terdekat mereka) mempunyai pemilikan atau kepentingan kewangan lain. Ia kadang-kadang dipanggil undang-undang rujukan diri Stark.
Kesan sekatan ini diberikan perkhidmatan kesihatan yang ditetapkan, tetapi hanya jika perkhidmatan ini diganti oleh Medicare, Medicaid, atau program penjagaan kesihatan persekutuan lain, seperti Tricare (digunakan oleh personel servis bersenjata).
Ini adalah peraturan persekutuan dan banyak negeri telah menghuraikan undang-undang serupa yang memberi kesan kepada penggantian produk atau perkhidmatan melalui program insurans kesihatan yang dibiayai kerajaan. Di beberapa negeri, walaupun rujukan sendiri pesakit membayar swasta kepada entiti yang dimiliki oleh doktor mungkin menyalahi undang-undang jika terdapat susunan pampasan yang tidak dilindungi oleh pengecualian.
Peraturan-peraturan ini telah dikemas kini beberapa kali sejak penubuhannya. Pada tahun 2008, Pusat-pusat Medicare dan Medicaid Services (CMS) mengeluarkan satu kenyataan yang memberi kesan kepada persediaan ujian bersama untuk apnea tidur dan rawatannya, termasuk penerbitan terapi tekanan udara positif (CPAP) yang berterusan dan peralatan oral .
Kemas kini ini menyekat gabungan antara penyedia ujian tidur dan pembekal CPAP. CMS percaya bahawa terdapat potensi untuk kepentingan diri dalam hasil ujian jika ada insentif untuk menguji lebih kerap daripada yang diperlukan secara medis dan untuk menafsirkan hasil ujian dengan kecenderungan yang memberi manfaat kepada pengambilan ganti rugi. Oleh itu, mana-mana individu atau syarikat tidak dapat melaksanakan kedua-dua perkhidmatan untuk pesakit yang dilindungi oleh program penjagaan kesihatan persekutuan.
Sebagai akibat daripada perubahan ini, CMS mengguna pakai larangan pembayaran khas untuk mengurangkan potensi ini untuk penyalahgunaan pada tahun 2008. Medicare tidak boleh membayar pembekal peralatan perubatan (DME) yang tahan lama untuk CPAP jika pembekal mempunyai hubungan dengan penyedia ujian tidur dari mana Diagnosis apnea tidur telah dibuat. Gabungan ini merujuk kepada sebarang hubungan antara pihak dengan pampasan atau pengaturan pemilikan.
Oleh itu, seseorang tidak boleh menguji anda untuk apnea tidur dan kemudian menjual peranti CPAP dan membayar Medicare untuknya. Walau bagaimanapun, seperti mana-mana peraturan, terdapat beberapa pengecualian.
Peralatan yang Dilindungi, Tidak Semua Ujian
Pertama, perlu diperhatikan bahawa larangan pembayaran khusus ini hanya berlaku untuk ujian apnea tidur rumah . Jika pesakit menjalani polysomnogram diagnostik , dilakukan sebagai kajian semalaman di pusat ujian, sekatan tidak berlaku, walaupun terdapat hubungan kewangan. Bagi kebanyakan, impak terbesar Stark Law adalah mengenai penyediaan peralatan CPAP dan peralatan lisan untuk rawatan apnea tidur.
Di bawah peraturan Pentadbiran Makanan dan Dadah AS, CPAP adalah peranti perubatan yang ditetapkan yang diklasifikasikan sebagai peralatan perubatan tahan lama. Penempatan khusus ini adalah penting untuk tujuan penggantian undang-undang dan insurans negara.
Peralatan yang diliputi oleh larangan Hukum Stark termasuk:
- CPAP dan peranti bilevel
- Topeng
- Tiub
- Humidifier
- Bilik air
- Penapis
- Peralatan lisan
- Terapi oksigen
Pakar, doktor gigi, dan penyedia penjagaan kesihatan lain tidak boleh merujuk pesakit kepada pembekal DME jika individu itu (atau keluarga terdekatnya) mempunyai pelaburan atau faedah pampasan-jika pembekal meminta bayaran untuk item dari program penjagaan kesihatan kerajaan. Secara praktikal, seorang doktor tidak dapat memberikan CPAP kepada pesakit di dalam pejabat perubatan dalam konteks ini.
Memahami Undang-undang Stark Melalui Kes
Mari kita pertimbangkan beberapa kes bagaimana Undang-undang Stark boleh memberi kesan penyediaan rawatan untuk apnea tidur:
- Seorang usahawan mengakui bahawa apnea tidur adalah keadaan biasa dan penggantian untuk peralatan CPAP menjadikan usaha perniagaan yang berpotensi menguntungkan. Dia memutuskan untuk mewujudkan sebuah syarikat yang akan menghantar peralatan ujian apnea tidur rumah. Sekiranya ujian itu positif, seperti yang ditafsirkan oleh pakar perubatan yang disahkan oleh lembaga, dia akan menjual sama ada CPAP atau peralatan oral yang ditetapkan secara langsung kepada pesakit. Malangnya, Undang-undang Stark menghalang pembayaran balik bagi mana-mana pesakit yang mengambil bahagian dalam program penjagaan kesihatan persekutuan. Pesakit ini perlu dikecualikan.
- Watak yang tidak baik cuba membuat skim untuk bekerja di sekitar Undang-undang Stark. Dia menguji pesakit, tetapi kemudian memberitahu mereka dengan Medicare bahawa CPAP mereka tidak akan dilindungi oleh insurans mereka. Dia mengharuskan mereka untuk membayar peralatan keluar dari saku, walaupun mereka akan mempunyai liputan jika mereka pergi ke pembekal DME bebas yang lain. Pesakit menangkap ketika mereka pergi ke pembekal lain, dan memfailkan aduan yang membawa kepada tindakan undang-undang terhadapnya.
Pengecualian kepada Hukum Stark dan Penalti
Adalah penting untuk menyedari bahawa Undang-undang Stark tidak terpakai untuk semua insurans, khususnya kepada penanggung insurans bayar peribadi atau pembayaran diri.
Terdapat juga pengecualian untuk pembekal luar bandar kerana sumber tidak mungkin wujud untuk peruntukan yang tidak berkaitan. Daripada menghukum pesakit kerana kurangnya akses, doktor mungkin dapat memberi CPAP kepada pesakit mereka sendiri di dalam pejabat yang sama.
Terdapat pelbagai penalti yang tersedia apabila penyedia melanggar Undang-undang Stark. Bayaran tersebut boleh ditolak dan bayaran balik boleh diperintahkan dalam jumlah yang dikutip sebagai melanggar undang-undang. Di samping itu, hukuman sivil sehingga $ 15,000 bagi setiap tuntutan untuk perkhidmatan yang dilarang boleh dinilai. Sekiranya seorang doktor cuba menghindari undang-undang dengan pengaturan mengelak, hukuman wang awam melompat ke $ 100,000 bagi setiap skim tersebut.
A Word From
Undang-undang ini wujud untuk melindungi pesakit daripada jenis yang tidak bertanggungjawab yang akan mengambil kesempatan daripada populasi yang terdedah. Kebanyakan penyedia tidak keluar untuk membuat wang dengan cepat dan berkelakuan dengan cara beretika untuk memberikan perkhidmatan terbaik kepada pesakit mereka. Malangnya, sekatan undang-undang ini perlu untuk menghukum mereka yang tidak meletakkan pesakit mereka terlebih dahulu. Mungkin terdapat perubahan dalam undang-undang, tetapi jika anda merasa seperti anda telah mengambil kesempatan, hubungi Pejabat Ketua Inspektor di Jabatan Kesihatan Amerika Syarikat dan Perkhidmatan Manusia dengan menghubungi (800) 447-8477.
> Sumber:
> American Academy of Sleep Medicine. "Jawatankuasa Kewangan Senat mempertimbangkan semakan semula kepada Undang-undang Stark." 14 Julai 2016.
> Brown, DB. "Amalan Klinikal Perubatan Tidur dan Pematuhan-Amerika Syarikat" dalam Prinsip dan Amalan Perubatan Tidur , diedit oleh Kryger, MH et al . Elsevier , edisi ke-6, 2017, ms 670-674.
> " Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services Medicare pencegahan dan pencegahan penderaan, pengesanan, dan pelaporan ." Ogos 2014.
> "Pejabat Ketua Pemeriksa. Hala tuju untuk doktor baru: undang-undang penipuan dan penderaan." September 2017.
> Staman J. " Undang-undang penipuan dan penyalahgunaan penjagaan kesihatan yang memberi kesan kepada Medicare dan Medicaid: gambaran keseluruhan ." (Kongres. Laporan No. RS22743). Washington DC: Perpustakaan Perkhidmatan Penyelidikan Kongres, 8 September 2014.