Sekiranya anda mempunyai insurans kesihatan, anda tidak pasti mengalami situasi di mana syarikat tidak akan membayar . Mereka boleh menafikan jumlah penuh tuntutan, sebahagian besarnya . Adakah anda perlu menerima keengganan mereka untuk menampung tuntutan perubatan anda? Tidak. Terdapat sebenarnya perkara yang boleh anda lakukan. Berikut adalah dua belas tips untuk membantu.
1. Jangan menganggap bahawa "tidak" pertama yang anda terima adalah muktamad.
Kira-kira 10 peratus daripada semua tuntutan insurans ditolak secara tidak adil.
Pada masa yang sama, kurang daripada 1 peratus orang yang membuat tuntutan insurans juga mempersoalkan syarikat insurans mereka apabila tuntutan mereka ditolak. Kebanyakan pemegang polisi yang bertanding dalam kes mereka sama ada memenangi kes mereka atau memperbaiki penempatan mereka. Oleh itu, mesej adalah jelas: jika tuntutan anda ditolak, anda mesti merayu keputusan.
2. Tuliskan penjelasan bertulis.
Kebanyakan undang-undang negeri memerlukan syarikat insurans untuk memberi penjelasan bertulis penafian tuntutan. Kegagalan mematuhi boleh menjadi amalan haram oleh penanggung insurans. Sentiasa meminta penjelasan bertulis sekiranya tuntutan anda ditolak.
3. Bacalah dasar anda dengan berhati-hati untuk menentukan sama ada tuntutan itu disangkal secara sah.
Syarikat insurans anda mungkin telah menerangkan klausa dalam dasar anda dengan cara yang berbeza dari cara anda memahaminya. Hormati rasa keadilan anda dan apa yang anda harapkan dasarnya untuk dilindungi. Sekiranya keputusan itu tidak adil, ada peluang yang baik bahawa ia tidak.
Sekurang-kurangnya, jika tuntutan ditolak, anda harus menghubungi syarikat insurans untuk meminta penjelasan menyeluruh tentang penafian tersebut.
4. Jangan terima kesilapan pemfailan sebagai alasan untuk keengganan.
Sentiasa ikuti arahan penanggung insurans anda untuk memfailkan tuntutan. Tetapi jika anda gagal mengisi borang dengan betul, atau jika anda terlepas tarikh akhir untuk mengemukakan tuntutan, walaupun anda terlambat lewat bulan, syarikat insurans anda tidak boleh menolak untuk membayar.
Jika anda telah membuat tuntutan yang sah, syarikat mesti menunjukkan bahawa ia telah dirugikan oleh kesilapan anda atau dihalang daripada membuat siasatan yang mencukupi disebabkan oleh penangguhan anda. Ini adalah keadaan yang jarang berlaku, dan dalam kebanyakan kes, penafian atau penolakan itu tidak sah.
5. Adakah penyelidikan anda sendiri untuk menyokong tuntutan anda.
Jika syarikat insurans anda membayar kurang daripada yang anda harapkan untuk penjagaan yang disediakan, periksa apa yang doktor lain di kawasan anda mengenakan bayaran untuk penjagaan yang sama. Sekiranya doktor lain mengenakan lebih banyak daripada yang anda terima, mencabar pembayaran tersebut.
6. Tanya pentadbir dasar ejen insurans anda atau kumpulan untuk bekerja untuk sokongan.
Agen yang anda beli insurans anda, atau pengurus manfaat anda di pekerjaan anda, mempunyai kewajipan untuk memastikan liputan melindungi kepentingan anda. Hubungi mereka untuk sokongan dalam menentang sebarang penafian tuntutan.
7. Hubungi syarikat insurans secara terus.
Jika ejen insurans atau pentadbir tuntutan anda tidak membantu menyelesaikan masalah anda dalam masa 30 hari, telefonlah syarikat insurans itu sendiri. Jadilah sopan tapi berterusan, dan terus naik tangga korporat. Pastikan anda membuat rekod terperinci mengenai semua panggilan telefon, termasuk nama dan kedudukan semua orang yang anda bercakap. Simpan bil telefon anda yang menyenaraikan panggilan. Ikuti setiap panggilan dengan surat ringkas yang menyatakan pemahaman anda tentang perbualan, dan meminta tindak balas bertulis dalam masa 30 hari.
8. Mengadu secara bertulis jika panggilan telefon anda tidak berfungsi.
Mulakan dengan orang yang menafikan tuntutan anda, kemudian tulis kepada penyelia orang itu. Termasuk nombor polisi anda, salinan semua borang yang berkaitan, bil, dan dokumen sokongan dan huraian ringkas mengenai masalah itu. Anda harus meminta supaya penanggung insurans bertindak secara bertulis dalam masa tiga minggu. Simpan salinan semua surat-menyurat. Pastikan anda menghantar surat dengan mel berdaftar, dan menyimpan salinan resit. Terangkan apa kesan negatif penafian tuntutan anda. Gunakan nada yang sopan dan tidak sopan dan elakkan kenyataan kasar atau menyalahkan.
9. Tulis surat ikutan.
Sekiranya anda tidak menerima sebarang respons, hantar surat ikutan, dengan surat asal anda yang dilampirkan kepada aduan pelanggan syarikat insurans atau jabatan perkhidmatan pelanggan dan kepada presiden syarikat. Di kebanyakan negeri, kegagalan untuk bertindak segera terhadap surat mengenai tuntutan adalah amalan insurans tidak adil.
10. Dapatkan bantuan luar.
Sekiranya perlu, anda perlu mendapatkan bantuan di luar untuk menambah tekanan. Antara sumber luar termasuk:
- Jabatan Insurans Negeri anda. Jabatan ini bebas. Jumlah jabatan ini boleh membantu berbeza dari negeri ke negeri. Sesetengah negeri dengan jabatan yang kuat, California, New York, dan Illinois misalnya, akan menengahi pertikaian anda.
- Seorang penimbang tara profesional
- Seorang peguam
11. Dapatkan sokongan doktor.
Jika anda boleh mendapatkan sokongan doktor anda untuk tuntutan anda, anda mempunyai peluang yang lebih baik untuk berjaya mencabar tuntutan.
12. Cari pelanggaran.
Sekiranya tuntutan anda ditolak kerana pengurangan perlindungan, tentukan sama ada anda pernah diberitahu mengenai pengurangan perlindungan itu. Sekiranya anda tidak, maka anda mempunyai peluang yang baik untuk memenangi tuntutan anda sejak kegagalan untuk memberitahu pesakit tentang pengurangan liputan adalah melanggar undang-undang.
Satu perkataan dari
Terdapat sumber lain yang boleh membantu anda mendapatkan maklumat dan sokongan dalam membantu mendapatkan liputan penjagaan kesihatan dan bayaran ganti yang layak. Anda boleh menghubungi kumpulan ini untuk mendapatkan lebih banyak bantuan.
Gabungan Pengguna untuk Penjagaan Kesihatan Berkualiti
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefon: 202-789-3606
Laman web: http://www.consumers.org
Pengguna untuk Penjagaan Kualiti
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Laman web: http://www.consumerwatchdog.org
Anda juga mungkin mahu membaca buku Fight Back & Win - Cara Dapatkan HMO dan Insurans Kesihatan Anda untuk Bayar , oleh William M. Shernoff, untuk maklumat tambahan.
> Sumber:
> Lankford, Kimberly. "Bagaimana Mendapatkan Syarikat Insurans untuk Membayar Tuntutan Anda" Laporan Kiplinger. 30 April 2012.
> Avitzur, Orly. "6 Cara Menghindari Mempunyai Tuntutan Insurans Kesihatan Ditolak." Laporan Pengguna. Disember 2014.