Pejabat Ketua Inspektor (OIG) telah merancang dan mengeluarkan amaran penipuan khas kepada komuniti penyedia penjagaan kesihatan. Isyarat ini bertujuan untuk mempublikasikan trend kebangsaan penipuan kepada orang awam. Ia juga merupakan satu cara untuk memberi pandangan dan kesedaran mengenai amalan penipuan dalam industri dan menangani pelanggaran khusus kepada Medicare dan Medicaid Anti-Kickback Law.
Medicare dan Medicaid Anti-Kickback Law
Undang-undang Anti-Kickback menetapkan peruntukan untuk mengenal pasti dan menghukum sesiapa yang bersalah membuat keputusan penjagaan kesihatan tertentu sebagai pertukaran wang. Peruntukannya luas tetapi termasuk dalam dua kategori:
- Sebarang transaksi wang yang mempengaruhi rujukan seseorang untuk sebarang perkhidmatan yang dibayar di bawah program Medicare atau Medicaid
- Sebarang transaksi wang yang membawa kepada pembelian apa-apa perkara yang perlu dibayar di bawah program Medicare atau Medicaid
Penalti kerana melanggar undang-undang Anti-Kickback boleh menjadi teruk. Melanggar undang-undang Anti-Kickback adalah jenayah persekutuan yang boleh menyebabkan denda sehingga $ 25,000 setiap pelanggaran dan / atau penjara hingga lima tahun. Sebagai tambahan kepada denda dan pemenjaraan, pembekal juga boleh dikecualikan daripada penyertaan dalam Program Penjagaan Kesihatan Persekutuan. Sebaik sahaja pembekal dikecualikan daripada penyertaan dalam Program Penjagaan Kesihatan Persekutuan, pembekal tidak lagi dapat menerima bayaran untuk apa-apa perkhidmatan yang dilakukan atau barangan yang diberikan kepada pesakit.
Ini termasuk perkhidmatan yang dilakukan atau barang-barang yang diberikan di arah atau preskripsi penyedia yang dikecualikan.
Isyarat Penipuan Khas
OIG telah menamakan lima bidang yang mungkin menunjukkan pelanggaran undang-undang anti-sogokan. Mereka tidak semestinya bertujuan untuk tujuan lain daripada mengesan aktiviti berpotensi palsu.
- Pengaturan Usaha Sama: Mana-mana usahasama yang berstruktur untuk memperoleh aliran rujukan dari pelabur doktor di mana mereka dibayar secara tidak langsung boleh dipersoalkan. Mana-mana doktor yang mendapat faedah secara kewangan dari arahan boleh memesan atau melakukan perkhidmatan yang tidak perlu yang mahal untuk program Medicare dan Medicaid.
- Mengetepikan Copayments atau Deductibles: Kerap melepaskan copayments atau deductibles untuk pesakit Medicare tanpa menentukan kesulitan kewangan menghasilkan penggunaan perkhidmatan yang berlebihan yang dibayar oleh Medicare. Penyedia boleh mendorong pesakit ke dalam item atau perkhidmatan yang tidak diperlukan secara perubatan. Pesakit bersedia mematuhi semata-mata kerana barangan dan perkhidmatan adalah percuma.
- Insentif Hospital kepada Pakar Perubatan: Dalam industri yang pesat berkembang, doktor boleh menjadi sukar untuk merekrut dan mengekalkan. Hospital yang menarik perhatian doktor dengan insentif khas menunjukkan bahawa seorang doktor merujuk semua pesakitnya kepada mereka. Keputusan ini akan berdasarkan pengaruh kewangan dan bukannya kualiti penjagaan.
- Pemasaran Dadah Preskripsi: Doktor atau ahli farmasi yang menerima hadiah atau pembayaran dalam pertukaran untuk menetapkan pesakit mereka dengan ubat preskripsi tertentu mengambil risiko dengan penjagaan mereka. Pembayaran yang diberikan kepada pesakit untuk menukar preskripsi dari satu produk ke produk lain juga merupakan penunjuk tingkah laku berisiko.
- Perkhidmatan Makmal Klinikal: Dalam keadaan tertentu, makmal luar boleh menawarkan pakar perubatan, hospital atau perkhidmatan istimewa pembekal lain di luar skop jangkauan rutin atau kontrak mereka. Ia boleh dilihat sebagai manfaat pertukaran pertukaran rujukan ke makmal.
Maklumat Pelaporan
Untuk membantu mengurangkan penipuan, permintaan OIG yang anda hubungi Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia atau Pejabat Ketua Inspektor dengan maklumat yang anda mungkin ada mengenai sesiapa yang terlibat dalam amalan penjagaan kesihatan yang berpotensi menyalahi undang-undang.
Sumber:
Brown, June Gibbs. Notis Ketua Inspektor. Pejabat Ketua Inspektor. Jabatan Kesihatan AS dan Perkhidmatan Manusia. Tarikh 2 Disember 1994, www.oig.hhs.gov.