Adakah ubat-ubatan generasi baru mengubah peraturan mengenai kepatuhan HIV?
Pematuhan dadah tetap menjadi komponen penting untuk berjaya merawat dan menguruskan jangkitan HIV. Tidak seperti ubat kronik yang digunakan untuk merawat penyakit seperti penyakit jantung atau kencing manis - yang memerlukan hanya 70% kepatuhan untuk mencapai matlamat klinikal - terapi antiretroviral (atau ART) memerlukan kepatuhan yang hampir sempurna untuk mengekalkan penindasan virus dan mencegah perkembangan pesat dadah rintangan .
Tetapi memandangkan kita kini mempunyai ubat-ubatan antiretroviral yang lebih baik dan baru, apakah peraturannya sama?
Mantra Pematuhan 95%
Garis panduan rawatan HIV secara tradisinya menetapkan bahawa pesakit perlu mengekalkan pematuhan lebih dari 95% untuk memastikan penekanan virus yang berterusan. Untuk rejimen ubat sekali sehari, yang diterjemahkan secara kasar kepada 14 hari sesekali, dos yang tidak dijangka selama setahun.
Walau bagaimanapun, sesetengah orang telah mula membantah bahawa mantra "95%" adalah berdasarkan data yang dikumpul pada akhir 1990-an, apabila rejimen ubat lebih kompleks dan dadah lebih separuh nyawa. Walaupun terdapat sedikit orang yang benar-benar akan mengisytiharkan 85% atau bahkan 90% sebagai standard pematuhan "baru", ramai yang percaya bahawa keperluan untuk berate atau stigmatize pesakit kerana kurang sempurna tidak ada tempat yang hampir sama seperti 10 tahun yang lalu.
Masih ada banyak yang percaya bahawa menurunkan ambang batas pematuhan (atau mencadangkan perubahan) adalah satu kesilapan, yang membolehkan tahap kemerosotan yang hanya akan meningkat dari semasa ke semasa.
Terdapat bukti untuk menyokong hujah ini. Menurut data yang disediakan oleh Pusat Pengawasan dan Pencegahan Penyakit Amerika (CDC), kira-kira 30% orang Amerika mengenai ART tidak dapat mencapai penindasan virus. Kebanyakan bersetuju bahawa pematuhan suboptimal memainkan peranan utama dalam hal ini, sementara kajian lain mencadangkan bahawa kepatuhan secara tradisional menurun selepas bulan pertama "bulan madu" berikutan permulaan ART.
Walau bagaimanapun, terdapat bukti yang cukup untuk menyokong bahawa ubat-ubatan generasi baru adalah lebih "memaafkan" setakat rintangan, terutamanya "meningkatkan" ubat-ubatan dapat mengekalkan konsentrasi dadah plasma yang lebih besar dalam tempoh masa yang lebih lama.
Tetapi adakah bukti yang cukup untuk memanggil kelonggaran amalan pematuhan? Walaupun dengan ubat-ubatan antiretroviral yang lebih baik, kita sudah benar-benar berada di peringkat itu?
Menimbang Bukti
Protease inhibitors (PIs) adalah contoh utama kemajuan dalam ART moden. Hari ini, PIs hampir secara universal "dirangsang" -mengertikan mereka dikendalikan bersama dengan ubat sekunder yang mampu melanjutkan tempoh separuh hayat serum. Satu meta-analisis lima kajian utama menunjukkan bahawa generasi yang baru menaikkan Piz seperti Prezista (darunavir) -benar, hanya memerlukan 81% kepatuhan untuk mencapai penindasan virus.
Sebaliknya, PI yang lebih tinggi seperti Kaletra (lopinavir + ritonavir) ditunjukkan kurang efektif apabila kepatuhan turun di bawah 95%, dengan satu kajian menunjukkan bahawa hanya 53% pesakit dapat mencapai beban viral yang tidak dapat dikesan di bawah paras kepatuhan ini.
Penyelidikan adalah kurang jelas mengenai kesan pematuhan terhadap kelas-kelas antiretroviral yang lain. Walaupun sesetengah kajian menunjukkan bahawa ubat-ubatan inhibitor sebalik nukleosida sebaliknya seperti Nusta (efavirenz) mungkin memerlukan hanya 80% hingga 90% kepatuhan apabila digunakan dalam kombinasi dengan PI yang digalakkan, yang lain berpendapat bahawa tahap pematuhan yang tinggi masih diperlukan kepada potensi rintangan dan rintangan silang kepada ubat-ubatan NNRTI yang lain.
Begitu juga, Kajian PERTUMBUHAN CPCRA mendapati bahawa kadar rintangan di kalangan nukleoside inhibitor transcriptase inhibitor (NRTI) seperti Retrovir (AZT, zidovudine) meningkat dalam korelasi langsung dengan penurunan kepatuhan dadah.
Terdapat beberapa kajian yang sedia ada untuk menilai hubungan antara kepatuhan dan ubat generasi baru seperti Intelence (etravirine) atau juga analog nucleotide popular, Viread (tenofovir). Begitu juga dengan inhibitor integrase yang diluluskan untuk kegunaan, hanya satu kajian kecil dari Isentress (raltegravir) yang menunjukkan bahawa tahap kepatuhan 90% boleh diterima.
Sekiranya Hilang Satu (atau Beberapa) Dos Perhatian Saya?
Kehilangan dos sekali-sekala atau gagal mengambil dos pada masa adalah sesuatu yang berlaku kepada semua orang pada ubat kronik.
Untuk sebahagian besar, ini tidak boleh menyebabkan kebimbangan yang tidak wajar. Walau bagaimanapun, lebih lama atau lebih kerap berlaku ini, semakin kurang ubat-ubatan adalah untuk mengekalkan penindasan virus tidak dapat dikesan.
Satu kajian yang dijalankan oleh Institut Penyakit Berjangkit Kebangsaan di Rom menunjukkan bahawa jurang dalam terapi hanya dua hari dalam tempoh sebulan mengakibatkan peningkatan sebanyak lima kali ganda dalam kejadian aktiviti virus yang dapat dikesan. Menyokong penyelidikan pada tahun 2013 telah menunjukkan bahawa walaupun "viral load" yang hampir dapat dikesan (antara 50 dan 199 salinan / mL) boleh mengakibatkan risiko kegagalan virologic 400% lebih besar.
Begitu juga, penyelidikan dari Hospital Universiti Côte de Nacre di Perancis menunjukkan bahawa jurang yang lebih panjang dalam ART meningkatkan kemungkinan kegagalan rawatan , dengan gangguan 15 hari yang memberi kebarangkalian 50% pemulihan virus.
Dalam vena yang sama, percubaan dan Keberkesanan Terapi Protease Terapi Protease (AEPIT) mengkaji kesan ralat pemasaan dos ke atas aktiviti virus. Menurut penyelidikan, pesakit yang dibenarkan sehingga tiga jam luka di kedua-dua sisi masa dos biasa mereka mempunyai aktiviti virus 300% yang lebih besar daripada mereka yang telah mengambil ubat mereka tepat pada waktunya.
Jadi apa maksud ini untuk saya?
Tidak banyak keraguan bahawa ubat-ubatan generasi baru lebih mudah digunakan dan bertoleransi, menawarkan "pengampunan" yang lebih besar sekiranya pesakit kehilangan dos yang ganjil. Dan sementara kita dengan jelas bergerak ke arah dadah yang bertindak lebih lama yang memerlukan dos yang kurang kerap, juri masih keluar sama ada ini meramalkan perubahan sebenar dalam cadangan pematuhan.
Pada akhirnya, ART didasarkan pada kombinasi agen antiretroviral, masing-masing dengan separuh hayat dan farmakokinetik yang berbeza. Beberapa rejimen mempunyai margin yang lebih kecil untuk kesilapan; yang lain lebih besar. Dari segi praktikal, ia akan menjadi tidak produktif untuk mengubah tiang gol pematuhan dengan setiap rejimen rawatan.
Sebaliknya, isu kepatuhan harus dipenuhi dengan toleransi yang lebih besar daripada pesakit dan kurang kebimbangan daripada pesakit yang takut mengaku kelemahan mereka. Jika ada, ia memerlukan interaksi penyedia pesakit yang lebih besar, dengan tujuan dan campur tangan khusus untuk memastikan pematuhan yang optimum dan hidup sebenar. Ini termasuk:
- Penilaian proaktif terhadap halangan pematuhan sebelum permulaan ART (misalnya, jadual kerja, kanak-kanak, pendedahan, pengasingan, dan lain-lain)
- Evaluasi dan kerjasama yang berterusan untuk menangani sebarang masalah baru atau yang ada (termasuk kesan sampingan rawatan, masalah keluarga, masalah emosi, dll.)
- Pemudahan regimen rawatan, di mana ditunjukkan
- Menangani faktor-faktor yang boleh diubah berkaitan dengan kepatuhan yang kurang baik (misalnya, penyalahgunaan bahan, kemurungan, tempat tinggal, dll.)
- Penggunaan peranti pematuhan (misalnya, penganjur ubat, peranti peringatan) atau sistem sokongan kepatuhan.
Singkatnya, ia adalah lebih produktif untuk menangani kepatuhan tidak banyak dari segi " Berapa banyak yang cukup ?," tetapi sebaliknya sebagai alat untuk mengenal pasti alat untuk memastikan ART itu berfungsi, bebas stres sebahagian daripada rutin harian seseorang .
Sekiranya ini dapat dicapai, maka persoalan "berapa banyak" boleh diturunkan sepenuhnya.
Sumber:
Kobin, A. dan Sheth, N. "Tahap Kepatuhan yang Diperlukan untuk Penindasan Virologi di kalangan Ubat antiretroviral yang lebih baru." Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Hubungan Antara Tahap Pematuhan, Jenis Regimen Antiretroviral, dan Plasma HIV Jenis 1 RNA Beban Viral: Kajian Kohort Calon." Penyelidikan AIDS Retrovirus Manusia. Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Kajian Percubaan Menilai Raltegravir QD Versus BID dalam Pesakit HIV Termasuk dalam Percubaan Pemudahan." Dibentangkan pada Persidangan Interscience ke-49 mengenai Ejen Antimikrobial dan Kemoterapi (ICAAC). San Francisco, California; September 12-15, 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Kegagalan Virologi Berikutan Viremia Berperingkat Rendah dalam Kohort Pesakit HIV-Positif: Keputusan Dari 12 Tahun Pemerhatian." Penyakit Berjangkit Klinikal. November 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Kesan Kepelbagaian Jenis Perilaku Pematuhan dan Ciri-ciri cART pada Pengesanan RNA HIV-1 Plasma Di bawah Had Kuantifikasi yang Lebih Rendah pada Pengujian Masa Nyata." Dibentangkan pada Persidangan AIDS Eropah ke-12. Cologne, Jerman; November 11-14, 2009.