Bagaimana Negara Gunakan Pengecualian Medicaid untuk Menyesuaikan Program Medicaid mereka
Medicaid dibiayai bersama oleh kerajaan persekutuan dan kerajaan negeri, untuk memberi bantuan kepada individu dan keluarga yang berpendapatan rendah yang kekurangan insurans kesihatan dan bagi siapa penjagaan kesihatan akan menjadi beban kewangan yang signifikan. Medicaid diuruskan oleh setiap negeri individu, dan peraturan kelayakan berbeza dari negeri ke negara.
Pengecualian Medicaid membolehkan negara-negara untuk menguji dan mengembangkan cara ia menyampaikan program Medicaid yang dibiayai sendiri yang berbeza dari program persekutuan standard.
Program-program ini mungkin mempunyai keperluan kelayakan yang unik, atau program mungkin beroperasi seperti organisasi penjagaan yang diuruskan. Sebagai contoh, program Medicaid mungkin direka untuk populasi tertentu yang memerlukan, seperti orang tua atau wanita hamil.
Di Amerika Syarikat, Medicaid adalah perkhidmatan sosial terbesar yang dibiayai untuk keperluan perubatan dan kesihatan bagi penduduk berpendapatan rendah. Walaupun semua negeri sedang menerima dana Medicaid dan mempunyai program Medicaid mereka sendiri, program-program tersebut berbeza-beza. Di samping dapat memohon kecualian Medicaid, negara juga boleh "memilih keluar" untuk menerima pembiayaan dan keperluan Medicaid baru.
Pengecualian juga boleh digunakan untuk Program Insurans Kesihatan Kanak-Kanak (CHIP), yang menyediakan dana persekutuan untuk memadankan dana negara untuk program untuk melindungi kanak-kanak dan keluarga yang tidak berinsurans yang berpendapatan rendah tetapi mungkin tidak memenuhi syarat kelayakan Medicaid.
Pengecualian Medicaid
Pengecualian Medicaid boleh pergi dengan pelbagai nama.
Nama-nama ini termasuk 1115 pengabaian (dibenarkan oleh Seksyen 1115 Akta Keselamatan Sosial), penepian 1915 (dibenarkan oleh Seksyen 1915 Akta Keselamatan Sosial), perkhidmatan pengecualian, program penepian, Pemberhentian Perkhidmatan Rumah dan Komuniti (HCBS), serta nama unik kepada keadaan tertentu.
Terdapat beberapa jenis pengecualian Medicaid, walaupun mereka berada di bawah kuasa Seksyen 1115 dan 1915 Akta Keselamatan Sosial:
- Pengecualian Seksyen 1115 membenarkan projek penyelidikan dan demonstrasi yang direka untuk menguji sementara kelayakan pilihan atau pilihan liputan, serta cara untuk membiayai dan menyampaikan Medicaid. Seksyen 1115 pengabaian pada dasarnya membenarkan program "perintis" atau "demonstrasi" yang diharapkan dapat meningkatkan atau mempromosikan liputan dan kecekapan. Dengan pengembangan Medicaid di bawah Akta Penjagaan Mampu, 1115 pengabaian menjadi semakin popular apabila negara mencari cara yang unik untuk melaksanakan pengembangan Medicaid dan menggunakan pembiayaan persekutuan tambahan yang telah mengalir ke negeri-negeri untuk mengembangkan akses kepada perlindungan. Untuk diluluskan, cadangan Pengecualian Seksyen 1115 perlu menjadi neutral belanjawan untuk kerajaan persekutuan (iaitu, kerajaan persekutuan tidak boleh membelanjakan lebih banyak dengan pengabaian di tempat daripada yang mereka akan belanja tanpa itu).
- Seksyen 1915 (b) pengecualian membenarkan negeri-negeri untuk membangunkan rancangan penjagaan terurus Medicaid. Agensi Medicaid negara boleh berurusan dengan organisasi penjagaan terurus (MCO) untuk membantu mengurus kualiti, penggunaan, dan kos, sementara juga berusaha untuk meningkatkan prestasi pelan dan hasil pesakit. MCO menyediakan perkhidmatan penjagaan kesihatan kepada penerima Medicaid dan menerima bayaran untuk perkhidmatan ini dari dana Medicaid negeri.
- Seksyen 1915 (c) Pemberhentian Perkhidmatan Rumah dan Komuniti (HCBS) membenarkan para penerima manfaat menerima manfaat penjagaan kesihatan jangka panjang di rumah atau dalam tetapan komuniti di luar tetapan institusi, seperti rumah kejururawatan . Suku-suku asli Amerika boleh berkontrak dengan negeri untuk mentadbir 1915 (c) pengecualian melalui Perkhidmatan Kesihatan India. Di dalam kawasan HCBS, negeri-negeri juga boleh mencadangkan penamatan 1915 (i) dan 1915 (j), dan 1915 (k) pengecualian, yang semuanya memberikan kelonggaran tambahan dalam menyediakan HCBS kepada penduduk yang layak.
- Seksyen 1915 (b) dan 1915 (c) Pengecualian yang disatukan atau serentak membenarkan suatu negeri menyediakan perkhidmatan yang dikenalpasti dalam Seksyen 1915 (c) dengan kontrak dengan organisasi penjagaan terurus yang ditakrifkan dalam Seksyen 1915 (b). Organisasi penjagaan terurus yang dikontrak menyampaikan perkhidmatan penjagaan kesihatan berasaskan rumah dan komuniti.
Peraturan dan Proses Kelulusan Pengecualian
Setiap jenis pengecualian Medicaid mempunyai pelbagai peraturan yang dikenakan kepadanya. Halaman ini mempunyai ringkasan yang baik dari berbagai pengecualian, cara penggunaannya, dan persyaratan yang berlaku untuk masing-masing.
Senarai semua pelepasan Medicaid yang diluluskan dan belum selesai tersedia di laman web Medicaid. Cadangan pengecualian negeri dinilai dan diluluskan (atau ditolak) berdasarkan kes demi kes. Pengecualian Seksyen 1115 diluluskan sehingga lima tahun pada mulanya, dengan pembaharuan tiga tahun. Pengecualian Seksyen 1915 digunakan untuk diluluskan selama tempoh dua tahun, tetapi dalam beberapa keadaan, mereka juga boleh diluluskan selama lima tahun.
Apakah Perkhidmatan Penjagaan Institusi dan Rumah dan Perkhidmatan Berasaskan Masyarakat?
Bagi individu yang memerlukan penjagaan jangka panjang, seperti orang tua, Medicaid membantu membayar penjagaan ini di institusi, seperti rumah kejururawatan. Walau bagaimanapun, ini tidak semestinya mungkin untuk atau bermanfaat kepada benefisiari. Seksyen Medicaid 1915 (c) Pemberhentian Perkhidmatan Rumah dan Masyarakat yang Berasaskan Perkhidmatan memberikan perkhidmatan kepada mereka yang tidak tinggal di rumah penjagaan. Penasihat mungkin menetap di rumah mereka sendiri, atau mereka mungkin tinggal bersama ahli keluarga atau penjaga lain, atau di rumah bantuan khas atau kediaman hidup kanan dan komuniti selain rumah atau rumah penjagaan mereka sendiri.
"Opt-Out" Medicaid
Sebagai tambahan kepada pengecualian untuk membuat program Medicaid yang unik, negara juga boleh memilih untuk "memilih keluar" dana Medicaid tertentu tetapi tetap mempertahankan pembiayaan yang telah ditetapkan sebelumnya.
Akta Penjagaan Terjangkau menyediakan pembiayaan untuk pengembangan Medicaid untuk keluarga berpendapatan rendah, dan penggubal undang-undang bertujuan untuk menerima penerimaan mandatori itu, dengan negara-negara yang tidak dapat mempertahankan dana Medicaid persekutuan mereka yang ada jika mereka tidak menerima pendanaan pengembangan Medicaid. Tetapi Mahkamah Agung memerintah pada tahun 2012 bahawa negara-negara tidak dapat diwajibkan menerima pembiayaan baru (dan pada gilirannya, meliputi bagian negara dari biaya pengembangan Medicaid, yang pada akhirnya akan menjadi 10 persen dari total), dan menolak Medicaid Pembiayaan pengembangan tidak dapat menyebabkan keadaan kehilangan dana Medicaid yang sedia ada.
Akibatnya, terdapat 19 buah negara yang tidak mengembangkan Medicaid, tetapi itu terus menerima pembiayaan Medicaid persekutuan pra-ACA mereka.
> Sumber:
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid. Tinjauan Kebangsaan 1915 (c) Pengecualian HCBS.
> Medicaid.gov. Perihal Seksyen 1115 Demonstrasi.
> Medicaid.gov. Tahap kelayakan Medicaid dan CHIP. Jun 2016.
> Medicaid.gov. Senarai Pengecualian Negeri.