Adakah rejimen rawatan anda akan terjejas?
Pada bulan Mac 2016, Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC) menerbitkan garis panduan untuk menetapkan opioid untuk kesakitan kronik di luar rawatan kanser yang aktif, penjagaan paliatif, dan penjagaan akhir hayat. Laporan 90+ halaman mungkin lebih daripada kebanyakan pesakit yang boleh atau ingin mencerna.
Tajuk-tajuk utama cukup mencemaskan banyak pesakit kronik yang sakit , terutama mereka yang melompat ke kesimpulan bahwa ubat-ubatan yang mereka harapkan untuk melegakan rasa sakit dan kualiti hidup akan menjadi sulit, jika tidak mustahil, untuk mendapatkan.
Saya merumuskan cadangan-cadangan di bawah ini dan juga meminta komen daripada pakar reumatologi Scott J. Zashin, MD untuk membantu pesakit arthritis memahami bagaimana pedoman tersebut boleh menjejaskan mereka.
Garis panduan CDC untuk Menetapkan Opioid untuk Sakit Kronik
Pendek kata, CDC menyatakan bahawa pesakit yang mengalami kesakitan harus menerima rawatan yang memberikan faedah terbesar berbanding dengan risiko. Bagi pesakit sakit kronik jangka panjang, CDC berkata "Walaupun opioid dapat mengurangkan kesakitan semasa penggunaan jangka pendek, pemeriksaan bukti klinikal mendapati bukti yang mencukupi untuk menentukan sama ada kelegaan kesakitan dapat dikekalkan dan sama ada fungsi atau kualiti hidup bertambah dengan opioid jangka panjang Walaupun manfaat untuk melegakan, fungsi, dan kualiti hidup nyawa dengan penggunaan opioid jangka panjang untuk kesakitan kronik tidak pasti, risiko yang berkaitan dengan penggunaan opioid jangka panjang lebih jelas dan signifikan. " Sekarang, mari buat lebih mendalam.
CDC mengumpulkan 12 cadangan ke dalam tiga bidang untuk dipertimbangkan:
Menentukan Masa untuk Memulakan atau Meneruskan Opioid untuk Sakit Kronik
1 - Terapi nonpharmacologic dan terapi farmakologi non-opioid lebih disukai untuk kesakitan kronik. Doktor harus mempertimbangkan terapi opioid hanya jika faedah yang dijangkakan untuk kedua-dua kesakitan dan fungsi dijangka melebihi risiko kepada pesakit. Sekiranya opioid digunakan, mereka harus digabungkan dengan terapi nonpharmacologic dan terapi farmakologi non-opioid, sesuai.
2 - Sebelum memulakan terapi opioid untuk kesakitan kronik, doktor harus mewujudkan matlamat rawatan dengan semua pesakit, termasuk tujuan realistik untuk kesakitan dan fungsi, dan harus mempertimbangkan bagaimana terapi opioid akan dihentikan jika manfaat tidak melebihi risiko. Terapi opioid perlu diteruskan hanya jika terdapat peningkatan klinikal yang bermakna dalam kesakitan dan fungsi yang melebihi risiko kepada keselamatan pesakit.
3 - Sebelum memulakan dan berkala semasa terapi opioid, doktor harus berbincang dengan pesakit yang diketahui risiko dan manfaat realistik opioid terapi, serta tanggungjawab pesakit dan doktor untuk menguruskan terapi.
Pemilihan Opioid, Dos, Tempoh, Pemantauan, dan Penangguhan
4 - Apabila memulakan terapi opioid untuk kesakitan kronik, doktor harus menetapkan opioid pelepasan segera daripada opioid yang dilepaskan / lama bertindak (ER / LA).
5 - Apabila opioid dimulakan, doktor harus menetapkan dos efektif yang terendah. Doktor harus berhati-hati apabila menetapkan opioid di mana-mana dos, dengan berhati-hati menilai semula bukti manfaat dan risiko individu apabila mempertimbangkan peningkatan dos kepada ≥50 morfin miligram setara (MME) / hari, dan harus mengelakkan peningkatan dosis hingga ≥90 MME / hari dengan berhati-hati membenarkan keputusan untuk titrate dos kepada ≥90 MME / hari.
6 - Penggunaan opioid jangka panjang sering bermula dengan rawatan sakit akut . Apabila opioid digunakan untuk kesakitan yang teruk, doktor harus menetapkan dos opioid segera yang paling rendah dan harus menetapkan tidak melebihi kuantiti yang lebih besar daripada yang diperlukan untuk jangkaan tempoh sakit yang cukup teruk untuk memerlukan opioid. Tiga hari atau kurang biasanya akan mencukupi, sementara lebih dari 7 hari jarang diperlukan.
7 - Doktor harus menilai manfaat dan kecederaan (kerosakan, kecederaan, atau kejadian buruk) dengan pesakit dalam masa 1 hingga 4 minggu memulakan terapi opioid untuk kesakitan kronik atau sebelum meningkatkan dos. Doktor perlu menilai faedah dan bahaya terapi berterusan dengan pesakit setiap 3 bulan, jika tidak lebih kerap. Sekiranya manfaat tidak melebihi kemudaratan terapi opioid yang berterusan, doktor harus menumpukan perhatian kepada terapi lain dan bekerja dengan pesakit untuk melepaskan opioid ke dalam dos yang lebih rendah atau meretas dan menghentikan opioid.
Menilai Risiko dan Mengatasi Masalah Penggunaan Opioid
8 - Sebelum memulakan dan berkala semasa meneruskan terapi opioid, doktor harus menilai faktor risiko untuk bahaya yang berkaitan dengan opioid. Di dalam pelan rawatan, doktor harus memasukkan strategi untuk mengurangkan risiko, termasuk mempertimbangkan menawarkan naloxone apabila faktor-faktor yang meningkatkan risiko overdosis opioid, seperti riwayat overdosis, sejarah kegunaan penggunaan bahan, dosis opioid yang lebih tinggi (≥50 MME / hari), atau penggunaan benzodiazepin serentak, hadir.
9 - Doktor perlu mengkaji semula preskripsi bahan terkawal pesakit dengan menggunakan data pemantauan ubat preskripsi program (PDMP) untuk menentukan sama ada pesakit menerima dos opioid atau kombinasi berbahaya yang membuatnya berisiko tinggi berlebihan. Doktor perlu mengkaji semula data PDMP apabila memulakan terapi opioid untuk kesakitan kronik dan secara berkala semasa terapi opioid untuk kesakitan kronik, dari setiap preskripsi hingga setiap 3 bulan.
10 - Apabila menetapkan opioid untuk kesakitan kronik, doktor harus menggunakan ujian ubat urine sebelum memulakan terapi opioid dan mempertimbangkan ubat ujian air kencing sekurang-kurangnya setiap tahun untuk menilai ubat-ubatan yang ditetapkan serta ubat preskripsi yang dikawal dan ubat-ubatan terlarang.
11 - Doktor harus mengelakkan preskripsi ubat sakit opioid dan benzodiazepin serentak apabila mungkin.
12 - Doktor harus menawarkan atau menguruskan rawatan berasaskan bukti (biasanya rawatan ubat yang dibantu dengan buprenorphine atau methadone dalam kombinasi dengan terapi tingkah laku) untuk pesakit dengan gangguan penggunaan opioid.
Apakah Garis Panduan Maksudnya untuk Pesakit Artritis
Soalan: Garis panduan CDC untuk menetapkan opioid nampaknya memberi tumpuan pada bila memulakan terapi opioid dalam pesakit baru dengan gejala kesakitan. Adakah ia mencadangkan untuk mencuba rawatan bukan opioid sebelum mengambil opioid?
Dr. Zashin: Garis panduan ini menyarankan agar rawatan bukan opioid dibicarakan sebelum membuat opioid untuk kesakitan kronik. Rawatan bukan opioid untuk kesakitan termasuk, tetapi tidak terhad kepada, terapi tingkah laku kognitif, rawatan komorbiditi (seperti depresi dan apnea tidur), dan rawatan alternatif yang membantu kesakitan termasuk acetaminophen , NSAIDs , antidepresan trisilik, SNRI (seperti [ Cymbalta] duloxetine ) dan anticonvulsants (seperti [Neurontin] gabapentin). Opioid adalah sesuai untuk pesakit arthritis apabila kawalan nyeri diperlukan dan terapi standard untuk jenis arthritis atau rawatan kawalan kesakitan alternatif tidak membantu atau kontraindikasi.
Soalan: Garis panduan ini memberi penekanan terhadap manfaat dan risiko untuk terapi opioid. Adakah ini menunjukkan bahawa penilaian pesakit individu untuk manfaat berbanding risiko adalah apa yang perlu?
Dr. Zashin: Inisiasi dan rawatan berterusan kesakitan pesakit dengan opioid memerlukan penilaian individu dan penilaian semula keperluan mereka untuk narkotik dan jumlah ubat sakit yang ditetapkan.
Penilaian harus mengkaji manfaat terapi opioid, serta kemungkinan kesan sampingan dari terapi. Garis panduan tidak menyekat jumlah opioid yang boleh diresepkan oleh doktor tetapi ia membuat cadangan berikut dari segi rawatan sakit kronik yang akan dikenakan kepada pesakit arthritis dengan sakit kronik. Untuk kesakitan kronik:
- Gunakan dos efektif paling rendah.
- Berhati-hati menilai sama ada faedah melebihi risiko, terutamanya jika dos adalah sama atau lebih besar kepada 50 MME (setara morfin mg) sehari (contohnya, 50 mg hidrokodon [Norco] sehari).
- Elakkan meningkatkan dos hingga 90 MME / hari atau lebih tinggi.
Juga, pesakit perlu memahami bahawa doktor perlu melihat mereka kembali ke pejabat dalam tempoh satu bulan atau lebih awal jika memulakan opioid untuk kesakitan kronik-dan sekurang-kurangnya setiap 3 bulan untuk semua pesakit yang mengambil opioid.
Soalan: Apa lagi yang perlu difahami pesakit tentang garis panduan baru?
Dr Zashin: Ujian air kencing untuk memeriksa bahan terkawal lain boleh dipesan sebelum rawatan dan pada lawatan susulan, kerana kombinasi narkotik dengan bahan terkawal lain (contohnya, benzodiazepines) dapat meningkatkan risiko komplikasi, termasuk tetapi tidak terbatas pada isu pernafasan yang mungkin mengancam nyawa.
Garisan bawah
CDC menyatakan bahawa panduan menyediakan cadangan berdasarkan bukti terbaik yang telah ditafsirkan dan dimaklumkan oleh pendapat pakar. Bukti saintifik klinikal yang memaklumkan cadangan adalah kurang berkualiti, bagaimanapun. Untuk memaklumkan perkembangan garis panduan masa depan, lebih banyak penyelidikan diperlukan untuk mengisi jurang bukti kritikal.
Menurut CDC, "Kajian bukti yang membentuk asas garis panduan ini jelas menunjukkan bahawa masih banyak yang dapat dipelajari tentang keberkesanan, keselamatan, dan kecekapan ekonomi terapi opioid jangka panjang. Seperti yang diketengahkan oleh panel ahli dalam satu kebelakangan baru-baru ini bengkel yang ditaja oleh National Institutes of Health mengenai peranan ubat sakit opioid dalam rawatan kesakitan kronik, "bukti tidak mencukupi untuk setiap keputusan klinikal yang perlu dibuat oleh pembekal mengenai penggunaan opioid untuk kesakitan kronik."
Oleh kerana bukti baru tersedia, CDC merancang untuk meninjau kembali garis panduan untuk menentukan apabila jurang keterangan telah ditutup dengan secukupnya untuk memastikan kemas kini garis panduan. Sehingga kajian ini dijalankan, garis panduan amalan klinikal perlu dibuat berdasarkan bukti yang terbaik dan pendapat ahli.
Garis panduan khusus ini bertujuan "untuk meningkatkan komunikasi antara doktor dan pesakit tentang risiko dan faedah terapi opioid untuk kesakitan kronik, meningkatkan keselamatan dan keberkesanan rawatan sakit, dan mengurangkan risiko yang berkaitan dengan terapi opioid jangka panjang, termasuk gangguan penggunaan opioid , dos berlebihan, dan kematian ", menurut CDC. CDC juga menyatakan bahawa "komited untuk menilai garis panduan untuk mengenal pasti impak cadangan terhadap doktor (iaitu, doktor) dan hasil pesakit, baik yang dimaksudkan dan tidak diingini, dan merevisi cadangan-cadangan dalam kemas kini masa depan apabila diperlukan."
Garis bawah muktamad: Garis panduan ini diperkenalkan untuk meningkatkan penggunaan opioid yang selamat dan untuk mengenal pasti kes-kes penggunaan tidak wajar. Ia bukanlah satu usaha yang menyeluruh untuk menghapuskan terapi opioid dalam populasi pesakit yang sesuai.
Sekiranya anda mengambil opioid untuk kesakitan kronik, mulakan perbincangan dengan doktor tentang manfaat dan risiko dalam kes individu anda. Walaupun anda telah melakukan perbincangan ini pada masa lalu, lakukan sekali lagi dan lakukannya secara berkala. Sakit bukan entiti statik-ia memburukkan dan ia akan menjadi lebih baik. Komunikasi mengenai opioid dan kesakitan adalah tanggungjawab kedua-dua doktor dan pesakit.
Sumber:
Garis panduan CDC untuk Menetapkan Opioid untuk Sakit Kronik - Amerika Syarikat, 2016. MMWR. Cadangan dan Laporan. 18 Mac 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm