Kakitangan Pejabat Kesihatan Perlu Tahu
Memahami asas-asas pelan insurans kesihatan membolehkan kakitangan pejabat perubatan untuk berkomunikasi secara berkesan dengan pesakit mengenai manfaat insurans kesihatan mereka dan membincangkan butiran akaun pesakit dengan wakil syarikat insurans.
Mempunyai pemahaman asas mengenai setiap jenis insurans akan mengurangkan komplikasi untuk memfailkan tuntutan dan mengutip pembayaran. Terdapat dua jenis pelan insurans kesihatan utama:
- Insurans Indemniti
- Rancangan Penjagaan Terurus
Insurans Indemniti
Rancangan insurans indemniti membuat pembayaran ke pejabat perubatan berdasarkan model bayaran untuk perkhidmatan. Dalam bayaran untuk perkhidmatan, pejabat perubatan dibayar jumlah yang ditetapkan untuk setiap jenis atau unit perkhidmatan yang diberikan. Lawatan pejabat, ujian makmal, x-ray, atau perkhidmatan lain dibayar secara individu mengikut jadual bayaran. Kaedah pembayaran ini membolehkan pejabat perubatan menerima bayaran maksimum untuk setiap episod penjagaan.
Pesakit yang mempunyai pelan indemniti membayar untuk perkhidmatan daripada poket dan mendapatkan bayaran balik untuk perkhidmatan yang dilindungi daripada pembekal pelan insurans mereka. Pejabat perubatan hanya terlibat dalam perkhidmatan yang memerlukan kebenaran terlebih dahulu .
Di samping itu, pelan indemniti:
- Ahli tidak tergolong dalam rangkaian doktor
- Tiada rujukan yang diperlukan untuk lawatan pakar
- Pembayaran dibuat berdasarkan caj biasa, adat dan munasabah (UCR) untuk perkhidmatan yang dilindungi.
Rancangan Penjagaan Terurus
Menguruskan pelan penjagaan berusaha untuk menguruskan kos penjagaan kesihatan untuk ahli-ahlinya dengan menyelaras dan merancang penjagaan dengan rangkaian pakar perubatan, pakar, dan hospital. Terdapat empat jenis pelan penjagaan yang diuruskan:
- Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMOs)
- Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)
- Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO)
- Pelan Point-of-Service (POS)
Perbezaan utama antara jenis pelan penjagaan terurus ini disenaraikan di bawah.
1. Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMO)
Ciri-ciri yang paling menonjol dengan rancangan HMO ialah kaedah pembayaran pembayaran. Pembayaran pesakit, atau bayaran pengambilan, adalah tetap, bayaran bulanan yang diterima oleh pejabat perubatan untuk pesakit. Jumlah ini tetap sama tanpa mengira jumlah kunjungan pesakit itu atau kos perbelanjaan yang ditanggung dan walaupun mereka tidak mendapat penjagaan sama sekali. Ciri-ciri lain dari HMO adalah:
- Terhad kepada pembekal dalam rangkaian kecuali dalam kecemasan
- Rujukan diperlukan untuk melihat pakar
- Permintaan terlebih dahulu diperlukan untuk perkhidmatan tertentu
- Ahli tidak mempunyai copasi yang boleh ditolak dan minimum
2. Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)
PPO adalah serupa dengan rancangan Indemniti dalam banyak cara. Kedua-dua PPO dan pelan indemniti dibayar oleh kaedah bayaran untuk perkhidmatan. Dalam bayaran untuk perkhidmatan, pejabat perubatan dibayar jumlah yang ditetapkan untuk setiap jenis atau unit perkhidmatan yang diberikan. Lawatan pejabat, ujian makmal, x-ray, atau perkhidmatan lain dibayar secara individu mengikut jadual bayaran. Kaedah pembayaran ini membolehkan pejabat perubatan menerima bayaran maksimum untuk setiap episod penjagaan. Ciri-ciri lain dari PPO adalah:
- Penyedia dalam dan luar rangkaian dibenarkan, pesakit membayar kurang apabila penyedia dalam rangkaian digunakan
- Tiada rujukan diperlukan untuk melihat pakar
- Permintaan terlebih dahulu diperlukan untuk perkhidmatan tertentu
- Ahli boleh bertanggungjawab untuk potongan, copai, dan insurans bersama
3. Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO)
EPO adalah sama tetapi lebih ketat daripada PPOs.
- Terhad kepada pembekal dalam rangkaian kecuali dalam kecemasan
- Tiada rujukan diperlukan untuk melihat pakar
- Permintaan terlebih dahulu diperlukan untuk perkhidmatan tertentu
- Ahli boleh bertanggungjawab untuk potongan, copai, dan insurans bersama
4. Pelan Point-of-Service (POS)
Rancangan POS adalah rentetan antara rancangan PPO dan rancangan HMO. Pelan POS menawarkan perkhidmatan luar jaringan, namun sesetengahnya mungkin terhad, dikurangkan atau tidak tersedia.
- Penyedia dalam dan luar rangkaian dibenarkan, pesakit membayar kurang apabila penyedia dalam rangkaian digunakan
- Rujukan diperlukan untuk melihat pakar
- Permintaan terlebih dahulu diperlukan untuk perkhidmatan tertentu
- Ahli boleh bertanggungjawab untuk potongan, copai, dan insurans bersama