Apabila Insurans Kesihatan Menolak untuk Melawat Lawatan ER
Sekiranya anda hanya memotong jari anda dalam jadual melihat, cukup jelas bahawa bilik kecemasan harus berhenti seterusnya. Tetapi tidak semua kecemasan cukup jelas.
Bilik kecemasan adalah tempat yang paling mahal untuk menerima rawatan perubatan, jadi untuk keadaan tidak kecemasan, penanggung insurans mahu ahli mereka menggunakan tempat lain yang lebih murah, termasuk pusat penjagaan segera atau pejabat penyedia penjagaan utama.
Apabila pesakit menggunakan kemudahan bukan ER, ia lebih murah untuk penanggung insurans, dan ini diterjemahkan kepada kos penjagaan kesihatan yang lebih rendah dan premium insurans yang lebih rendah-untuk semua orang. Tetapi dalam kes kehidupan atau keadaan mengancam anggota badan, bilik kecemasan kemungkinan akan menjadi satu-satunya tempat yang dilengkapi dengan betul untuk menangani situasi tertentu.
Dan teka-teki adalah bahawa kebanyakan orang tidak terlatih dalam perubatan kecemasan, jadi jika ragu-ragu mengenai keterukan keadaan perubatan, menyalahkan di sisi hati-hati (iaitu pergi ke bilik kecemasan) secara amnya kelihatan seperti penyelesaian yang paling bijak.
Anthem Mencipta Kontroversi Dengan Peraturan Baru ER
Bagi sebahagian besar, syarikat insurans membayar untuk perjalanan ke bilik kecemasan. Tetapi Anthem telah menyebabkan kontroversi dengan peraturan baru di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky (berkuatkuasa 1 Julai 2017), yang mengalihkan kos lawatan ER ke pesakit jika semakan tuntutan itu menentukan bahawa situasi itu bukan keadaan kecemasan semua.
Seorang pesakit yang berprofil oleh Vox pergi ke bilik kecemasan di Kentucky dengan sakit perut dan demam melemahkan. Ibunya, seorang bekas jururawat, telah menasihatkannya untuk pergi ke bilik kecemasan, kerana gejala beliau dikaitkan dengan apendisitis , yang dianggap sebagai kecemasan perubatan. Tetapi ternyata dia mempunyai sista ovari sebaliknya, sesuatu yang hanya ditunjuk selepas rawatan perubatan telah disediakan di ER.
Anthem kemudian menghantarnya tagihan lebih dari $ 12,000, mengatakan bahawa tuntutannya telah dinafikan kerana dia telah menggunakan bilik kecemasan untuk penjagaan tanpa kecemasan. Pesakit itu merayu, dengan menyatakan bahawa dia tidak dapat mengetahui bahawa kesakitannya bukan darurat sehingga doktor ER mendiagnosisnya. Akhirnya, selepas rayuan kedua (dan selepas pesakit membincangkan cerita dengan Vox), Anthem membayar tagihan tersebut.
Bil-bil ER kerap menyebabkan sakit kepala
Peraturan-peraturan baru lagu kemungkinan akan memberi kesan kepada banyak pesakit lain di empat negeri itu. Tetapi kejutan bil perubatan yang dicetuskan oleh perjalanan ke ER bukanlah perkara baru.
Sesetengah negeri mempunyai peraturan yang sama untuk pelajar Medicaid, dengan copayar yang lebih tinggi untuk kegunaan bilik kecemasan tanpa kecemasan (walaupun selaras dengan peraturan Medicaid, copayar masih nominal jika dibandingkan dengan kos penjagaan yang disediakan di ER).
Dan orang-orang yang secara tidak sengaja mendapati diri mereka di ER yang berada di luar rangkaian pelan insurans mereka boleh berakhir dengan bil perubatan yang besar, walaupun pada hakikatnya BPR memerlukan pelan kesihatan yang tidak bersekongkol untuk menutupi penjagaan kecemasan di luar jaringan seolah-olah ia di- rangkaian.
Tuntutan-tuntutan tersebut telah lama diteliti, dengan penanggung insurans menyemak semula untuk memastikan bahawa penjagaan itu sebenarnya adalah kecemasan sebelum membayar bil-bil ER keluar dari rangkaian.
Dan walaupun penanggung insurans membayar tuntutan itu seolah-olah ia berada dalam rangkaian, ER keluar dari rangkaian tidak diwajibkan untuk menerima bayaran penanggung insurans sebagai pembayaran sepenuhnya, kerana ER tidak mempunyai kontrak dengan penanggung insurans, dan boleh mengimbangi bil pesakit untuk bahagian bil yang ditinggalkan selepas penanggung insurans membayar. Sekiranya ia merupakan kemudahan dalam rangkaian, ER perlu melupuskan sebahagian daripada rang undang-undang, di bawah terma kontrak dengan syarikat insurans. Tetapi tidak ada keperluan untuk kemudahan luar rangkaian.
Sifat penjagaan kecemasan menjadikan sukar bagi pesakit untuk melompat melalui lubang-lubang insurans yang sememangnya agak mudah.
Di dalam keadaan tidak kecemasan, orang sering menghubungi syarikat insurans mereka untuk bertanya tentang kebenaran terlebih dahulu atau periksa dengan doktor penjagaan primer atau jururawat hotline untuk melihat penjagaan yang disyorkan. Tetapi dalam keadaan kecemasan-atau apa yang kelihatannya menjadi kecemasan, dari perspektif pesakit-perkara-perkara itu mungkin terlepas pandang.
Dan untuk sebahagian besar, itulah cara yang sepatutnya. Jika pasangan anda mengalami stroke, anda tidak sepatutnya bimbang tentang memanggil syarikat insurans anda-anda sepatutnya memanggil 911 atau pergi ke ER secepat mungkin.
Tetapi apabila pengguna mendengar cerita tentang penanggung insurans yang menafikan tagihan ER kerana penanggung insurans itu kemudian menganggap keadaan bukan kecemasan, ia difahamkan membimbangkan. Pesakit dalam artikel Vox mencatat bahawa selepas pengalamannya dengan bilnya ER dan penolakan tuntutan Anthem, pada masa akan datang dia akan "pergi ke penjagaan utama, dan mereka perlu memaksa [dia] menjadi ambulans untuk pergi ke bilik kecemasan. "
Memahami Dasar Anda-Sebelum Ia Kecemasan
Semakin banyak yang anda tahu mengenai bagaimana pelan insurans kesihatan anda berfungsi, sebaiknya anda bersedia untuk situasi apabila anda akhirnya memerlukan perlindungan anda. Oleh itu, langkah pertama adalah membaca dan memahami dasar anda dengan teliti. Orang cenderung melekat dalam laci dan melupakannya sehingga mereka perlu menggunakannya, tetapi tidak ada masa untuk itu dalam keadaan kecemasan. Oleh itu, pada masa anda tidak menghadapi keperluan penjagaan kesihatan yang hampir pasti, duduklah dengan dasar anda dan pastikan anda faham:
- Kos deductible dan out-of-pocket pada pelan anda, dan apa-apa copay yang terpakai untuk lawatan ER (ambil perhatian bahawa beberapa polisi akan mengetepikan copay jika anda akhirnya dimasukkan ke hospital melalui ER, dan cajnya akan dikenakan deductible-ini adalah jenis perkara yang anda ingin fahami dari masa ke masa, jadi hubungi syarikat insurans anda dan tanya soalan jika anda tidak pasti bagaimana rancangan anda berfungsi).
- Sama ada pelan anda meliputi penjagaan di luar rangkaian , dan jika ya, sama ada terdapat topi untuk kos anda untuk penjagaan di luar rangkaian. Di samping itu, jika terdapat lebih daripada satu ER di kawasan anda, anda akan menentukan siapa yang berada dalam rangkaian pelan anda dan yang tidak, kerana itu bukan jenis perkara yang anda mahu bimbang dalam situasi kecemasan.
- Sama ada pelan anda mempunyai peraturan yang akan mengakibatkan penolakan tuntutan untuk kegunaan tanpa kecemasan ER. Jika ya, maklumkan diri anda dengan takrif penanggung insurans kecemasan berbanding bukan kecemasan. Sekiranya garis panduan tidak jelas, panggil syarikat insurans anda untuk membincangkannya dengan mereka, supaya anda dapat memahami apa yang diharapkan daripada anda dari segi jenis kemudahan yang anda harus gunakan dalam pelbagai situasi (Lagu lagu menggariskan garis panduan dalam surat yang mereka hantar kepada ahli pada 2017, apabila peraturan baru mereka di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky berkuat kuasa).
- Apa keperluan penanggung insurans anda dari segi kebenaran terlebih dahulu untuk prosedur perubatan berikutnya yang berasal dari lawatan ER.
Apa yang Harus Anda Lakukan Jika Anda Dapatkan Rang Undang-Undang ER yang tidak dijangka?
Sekiranya anda mendapat bil yang lebih besar daripada yang dijangkakan selepas lawatan ke ER, hantarkan kepada syarikat insurans anda dan pastikan anda memahami segala-galanya mengenai bil tersebut. Adakah rang undang-undang baki dari ER keluar dari rangkaian? Atau adakah penafian tuntutan kerana penanggung insurans anda menganggap situasi anda bukan kecemasan? Yang terdahulu cenderung menjadi lebih biasa, tetapi ia juga, malangnya, keadaan di mana pesakit kurang mendapat jalan keluar.
Sekiranya anda menerima baki baki dari ER yang tidak ada di rangkaian (iaitu, penanggung insurans anda telah membayar sebahagian daripada tuntutan itu, tetapi ER adalah bil anda untuk yang lain, dan tidak menulis apa-apa caj kerana mereka tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda), terdapat beberapa perkara yang anda mahu lakukan:
- Semak dengan jabatan insurans negara anda untuk melihat apakah terdapat undang-undang atau peraturan perlindungan pengguna di negara anda yang menangani pengebilan baki dalam situasi kecemasan. Tidak ada peraturan persekutuan yang menghalang pengebilan keseimbangan daripada pembekal di luar rangkaian, tetapi beberapa negara telah menangani masalah tersebut .
- Sekiranya tidak ada apa-apa yang boleh dilakukan oleh negara anda, dapatkan ER secara langsung dan lihat jika mereka akan berunding dengan anda. Mereka mungkin bersedia untuk menerima jumlah yang lebih kecil sebagai bayaran sepenuhnya.
Jika anda telah menerima notis bahawa tuntutan anda telah ditolak kerana penanggung insurans anda telah menentukan bahawa keadaan anda bukan keadaan kecemasan (dan anda percaya bahawa sesungguhnya keadaan kecemasan atau sekurang-kurangnya satu di mana seorang yang bijak akan menganggapnya kecemasan), anda mempunyai lebih banyak peluang dari segi proses rayuan:
- Sekiranya rancangan anda tidak bersahaja, ACA menjamin anda hak untuk proses rayuan dalaman, dan jika penanggung insurans masih menafikan tuntutan anda, anda juga mempunyai akses kepada kajian luaran oleh pihak ketiga yang bebas (di sini ringkasan bagaimana rayuan kerja proses).
- Anda boleh mula dengan memulakan proses rayuan dalaman dengan syarikat insurans anda, dan juga dengan menghubungi jabatan insurans negeri anda untuk melihat apakah mereka mempunyai panduan untuk anda.
- Menjejaki apa yang berlaku semasa proses rayuan, termasuk nama orang yang anda bicarakan dan apa-apa komunikasi yang anda terima daripada penanggung insurans anda. Anda juga ingin menyimpan hospital dalam gelung, kerana mereka mungkin perlu mengemukakan maklumat tambahan kepada syarikat insurans untuk menunjukkan bahawa situasi anda memerlukan perjalanan ke ER.
- Sekiranya rayuan dalaman dan luaran tidak berjaya, anda perlu menangani keadaan dengan hospital. Mereka mungkin bersedia untuk mengurangkan bil mereka atau membuat rancangan pembayaran yang boleh diuruskan.
The Controversy Around Surprise ER Bill
Berita mengenai garis panduan ER yang baru di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky ditemui dengan bantahan dari pesakit dan penyokong pengguna. Pakar Perubatan Kecemasan Amerika menolak dengan video yang dibuat untuk menyerlahkan kelemahan dalam sistem yang pada dasarnya memberi tugas kepada pesakit memahami apa dan bukan keadaan kecemasan, apabila sesetengah situasi tidak dapat dinilai tanpa menjalankan ujian.
Lagu kebangsaan telah mengatakan bahawa pendekatan mereka adalah berdasarkan bahasa yang sudah ada dalam kontrak mereka, dan standard "orang yang bijak" selalu digunakan tetapi kini dikuatkuasakan (iaitu, jika "orang yang bijak" akan menganggapnya sebagai kecemasan, maka ia adalah kecemasan). Tetapi dengan jelas, ini adalah langkah kontroversi. Pesakit, pembekal perubatan, dan pembela pengguna bimbang bahawa amalan ini boleh menyebarkan kepada lebih banyak penanggung insurans, meninggalkan pesakit dengan kebimbangan (pada masa yang sangat tidak baik) sama ada untuk mencari penjagaan di ER, mengakibatkan hasil kesihatan yang berpotensi buruk. Tetapi Anthem, dan mungkin juga penanggung insurans lain yang mengikuti, berfokus pada reining dalam kos penjagaan kesihatan-tugas yang hampir semua orang setuju adalah perlu, tetapi hanya sedikit yang sepakat tentang bagaimana untuk mencapai.
Dan walaupun menafikan tuntutan untuk kegunaan yang tidak tergesa-gesa yang ditetapkan oleh ER adalah menimbulkan kekeliruan dan keprihatinan, isu bil perubatan kejutan berikutan lawatan ER telah menjadi masalah yang berterusan yang mendahului dasar baru Anthem. Negeri-negeri individu telah berusaha menangani isu ini dalam beberapa kes, tetapi ia masih menjadi masalah di banyak negara.
Walaupun penyelesaiannya kelihatan jelas apabila dilihat daripada perspektif pesakit atau peguam bela pengguna, ia mencabar untuk mendapatkan semua pihak yang berkepentingan. Pada masa ini, pengguna perlu memahami seberapa banyak yang mereka dapat tentang bagaimana liputan mereka berfungsi dan apa hak rayuan mereka jika mereka mendapati diri mereka dengan bil yang tidak dijangka selepas lawatan ke ER.
> Sumber:
> American College of Emergency Physicians. Pakar Kecemasan Menunjukkan Dasar Penjagaan Kecemasan Berbahaya Anthem Dengan Video Baru. 17 Januari 2018.
> Pusat untuk Perkhidmatan Medicare dan Medicaid. Tuntutan Dalaman dan Rayuan dan Tinjauan Proses Kajian Luar. 12 April 2017.
> Persatuan Kebangsaan Pesuruhjaya Insurans, Peta: Negara dan Bidang Kuasa.
> Pollitz, Karen. Yayasan Keluarga Kaiser. Bil Kejutan Perubatan. 17 Mac 2016.