Oleh kerana terdapat tiga kategori risiko yang berlainan yang baru didiagnosis kanser prostat-rendah, rawatan perantaraan dan optimum tinggi berbeza-beza. Secara umum, pendekatan kami adalah untuk mengesyorkan pengawasan aktif kepada pesakit berisiko rendah, implan benih kepada lelaki dengan penyakit pertengahan risiko, dan implan benih serta terapi tambahan kepada lelaki dalam kategori berisiko tinggi . Keputusan ini dibuat berdasarkan kajian yang membandingkan hasil antara rawatan yang berbeza.
Pembedahan atau Sinaran Rasuk?
Walau bagaimanapun, ramai pakar tidak bersetuju. Secara tradisinya, hanya dua jenis pilihan terapeutik, pembedahan atau sinaran rasuk, dibentangkan oleh ahli bedah dan ahli terapi sinaran, para doktor yang umumnya menguruskan lelaki dengan kanser prostat. Pengawasan aktif atau benih radioaktif, juga dikenali sebagai brachytherapy, sering dibiarkan daripada perbincangan.
Selama bertahun-tahun, tumpuan telah menjadi perdebatan antara pembedahan dan radiasi, persoalannya ialah, "Adakah satu pilihan lebih baik?" Dan dengan "lebih baik", kami bermaksud: rawatan mana yang mempunyai kadar penyembuhan tertinggi dan kesan paling rendah terhadap kencing dan seksual fungsi?
Ia telah lama disyaki bahawa pembedahan dan radiasi mempunyai hasil yang sama, tetapi perbandingan saintifik yang berkualiti untuk menentukan sama ada seseorang itu sedikit lebih baik daripada yang lain yang kurang. Oleh itu, pesakit dan doktor sama-sama bergantung kepada pemikiran emosi dan peribadi terhadap keputusan membuat keputusan yang rasional.
Walau bagaimanapun, lelaki yang mencari jawapan kini diberkati dengan perkembangan baru yang penting - penerbitan ujian percubaan klinikal secara langsung ke atas, membandingkan pembedahan, radiasi, dan pengawasan aktif.
Percubaan secara rawak adalah istimewa kerana mereka menjawab soalan tertentu secara prospektif, menguatkan penghapusan bias, masalah berleluasa dengan percubaan retrospektif (lebih daripada sembilan puluh sembilan percubaan membandingkan pembedahan dan radiasi adalah retrospektif).
Alasannya terdapat begitu banyak cubaan yang prospektif ialah penyelidik perlu mencari pesakit yang sanggup memilih rawatan secara rawak. Dalam perbicaraan yang dibincangkan di bawah, lelaki harus secara kiasan "menarik jerami" untuk menentukan siapa yang akan menjalani pembedahan, radiasi atau pengawasan dalam proses yang dipanggil "rawak."
Banyak kajian retrospektif sudah wujud, cuba membandingkan hasil radiasi dan pembedahan. Walau bagaimanapun, mereka dicemari oleh banyak faktor yang mengelirukan, satu contoh adalah usia yang tidak sama dengan pesakit. Biasanya, lelaki muda diperuntukkan untuk pembedahan dan lelaki tua dirawat dengan radiasi.
Perbandingan seperti ini tidak adil kerana ia terkenal bahawa lelaki muda mempunyai hasil yang lebih baik tidak kira jenis rawatan yang diberikan. Sehingga kini, sejak satu-satunya "data saintifik" telah data retrospektif yang diperolehi dari kumpulan yang tidak sama, doktor bebas memilih apa sahaja kajian retrospektif yang menyokong kecenderungan peribadi mereka untuk mempertahankan kedudukan bahawa satu rawatan lebih tinggi daripada yang lain.
Pengawasan Aktif
Oleh itu mengapa tidak ada data prospektif yang membandingkan pembedahan, radiasi, dan pengawasan aktif? Pertama, percubaan tersebut sangat mahal. Beratus-ratus lelaki perlu dipantau selama lebih sepuluh tahun.
Kedua, sukar untuk mencari lelaki yang sanggup membuat jerami untuk pemilihan rawatan. Ketiga, sejak percobaan mengambil masa yang lama untuk matang, merancang percobaan semacam itu memerlukan kecemerlangan penglihatan untuk memastikan bahwa pertanyaan yang dijawab oleh sidang itu masih akan relevan 15 tahun ke depan.
Susah seperti rawak, percubaan yang prospektif adalah untuk membiayai dan melaksanakan, mereka amat diperlukan. Ketiadaan percubaan rawak hampir selalu membawa kepada kontroversi dan kebimbangan. Tanpa maklumat muktamad, pemilihan rawatan akhirnya didorong oleh kebanyakan pertimbangan kewangan - rawatan yang membayar yang terbaik menjadi yang paling popular.
Jadi penerbitan baru-baru ini beberapa kajian rawak secara langsung membandingkan hasil rawatan untuk pembedahan, radiasi, dan pengawasan aktif memang bersejarah. Ini adalah peristiwa penting yang membolehkan kita akhirnya mengetahui garis bawah sebenar.
Pada September 2016, New England Journal of Medicine menerbitkan artikel berjudul "Hasil 10 Tahun Selepas Pemantauan, Pembedahan, atau Radioterapi untuk Kanser Prostat Tempatan". Dalam percubaan ini, 1650 lelaki secara rawak ditugaskan untuk pengawasan aktif, pembedahan, atau radiasi, dan diikuti selama sepuluh tahun. Jenis lelaki yang mengambil bahagian dalam percubaan adalah tipikal dari lelaki biasa yang didiagnosis dengan penyakit peringkat awal melalui pemeriksaan PSA . Umur median mereka adalah 62. PSA median adalah 4.8.
Tiga perempat lelaki tidak mempunyai apa-apa yang dapat dirasakan dalam pemeriksaan prostat digital mereka dan satu perempat mempunyai kelainan yang teraba. Sedikit lebih daripada tiga perempat daripada lelaki adalah Gleason mencetak enam. Satu perlima daripada lelaki adalah skor Gleason 7 dan satu dari empat puluh lelaki mempunyai skor Gleason tinggi, dari 8 hingga 10.
Setelah bersetuju untuk mengambil bahagian dalam kajian ini , lelaki telah diperuntukkan untuk pembedahan segera, radiasi segera atau pengawasan aktif. Mereka yang ditugaskan untuk pengawasan mempunyai penyakit mereka yang sentiasa dipantau supaya rawatan dapat dimulakan sebagaimana perlu.
Dalam tempoh pemerhatian selama 10 tahun yang berikutnya, kira-kira separuh lelaki yang mengawasi menjalani rawatan dengan pembedahan atau radiasi. Menariknya, kebanyakan lelaki dalam pengawasan yang memilih untuk rawatan melakukannya untuk emosi daripada sebab yang rasional. Dalam erti kata lain, mereka memutuskan untuk menjalani rawatan walaupun dalam kebanyakan kes tidak ada bukti bahawa penyakit mereka sedang berkembang.
Kesemua tiga kumpulan rawatan dipantau untuk kematian berkaitan dengan kanser prostat. Selepas sepuluh tahun, terdapat 17 kematian yang berkaitan dengan kanser prostat yang tersebar secara merata di tiga kumpulan iaitu kadar 1 peratus dalam setiap kumpulan-manakala 169 kematian berlaku dari sebab lain selain kanser prostat. Sembilan daripada 17 kematian berlaku pada pesakit yang mempunyai skor Gleason asas 7 atau lebih tinggi. Kematian dilaporkan dalam 8 lelaki dengan Gleason 6 tetapi sejak percubaan ini dirancang bertahun-tahun yang lalu, diagnosis bergantung pada biopsi rawak daripada pencitraan dengan multi-parametric MRI. Kajian berganda menunjukkan dengan jelas bahawa biopsi rawak merosakkan penyakit gred tinggi lebih kerap daripada MRI berbilang parametrik.
Yang paling penting diambil dari percubaan ini adalah di antara ketiga-tiga kumpulan ini, tidak ada perbezaan kadar kematian dalam tempoh 10 tahun.
Ambil Kajian
Jadi menurut data yang baru dan sangat dipercayai ini, kadar kematian sepuluh tahun tetap secara statistik sama sama ada pesakit memilih pembedahan, radiasi atau pengawasan aktif. Bagaimana pula dengan kualiti hidup? Artikel kompanion kepada yang diuraikan di atas juga diterbitkan di New England Journal pada tarikh yang sama, melaporkan hasil kualiti hidup bagi setiap tiga rawatan yang berhubungan dengan fungsi seksual dan kencing. Mengenai fungsi seksual, dua pertiga daripada lelaki dalam kajian itu adalah kuat sebelum menerima terapi. Selepas satu tahun, peratusan lelaki yang mengekalkan potensi, iaitu, mempunyai ereksi "cukup tegas untuk hubungan seks" adalah seperti berikut:
- Pengawasan aktif = 49 peratus
- Radiologi pancaran luaran = 38 peratus
- Prostatektomi radikal = 15 peratus
Satu tahun selepas memulakan kajian, lelaki juga ditanya mengenai kehadiran atau ketiadaan kebocoran kencing yang memerlukan penggunaan pad. Satu peratus lelaki melaporkan penggunaan pad sebelum permulaan kajian. Masalah-masalah yang disebabkan oleh kencing masa berlebihan waktu malam adalah sama dalam ketiga-tiga kumpulan dan kekal begitu selepas rawatan. Selepas satu tahun, peratusan mereka yang menggunakan pad ialah:
- Pengawasan aktif = 4 peratus
- Radiologi pancaran luar = 4 peratus
- Prostatektomi radikal = 26 peratus
Menggabungkan keputusan dua ujian di atas, kini kami boleh menjawab persoalan rawatan yang mana kadar penyembuhan tertinggi dengan jumlah paling sedikit kesan sampingan? Pembedahan, radiasi, dan pengawasan aktif semuanya mempunyai hasil kelangsungan hidup yang sama, tetapi pengawasan aktif keluar dengan kesan sampingan yang paling sedikit .
Satu kelemahan yang perlu diperhatikan mengenai lengan pengawasan aktif dalam percubaan di atas adalah bahawa perkembangan kanser, iaitu kejadian metastasis kurang lazim di kalangan lelaki yang mempunyai pembedahan atau radiasi berbanding lelaki yang sedang mengawasi 13 berbanding 16 berbanding 33 lelaki masing-masing. Oleh itu, jika kita mengabaikan kualiti hidup sama sekali dan menentukan "kadar penyembuhan" sebagai "kebebasan daripada kemajuan kanser," dan bukannya "kelangsungan hidup", kumpulan pengawasan sedikit lebih buruk daripada pembedahan atau kumpulan radiasi, tanpa sebarang perbezaan antara pembedahan dan radiasi .
Walau bagaimanapun, seperti yang dinyatakan di atas, satu masalah dengan mentafsir percubaan yang direka 15 hingga 20 tahun yang lalu adalah bahawa mereka bergantung pada teknologi berpotensi ketinggalan zaman. Kadar penyembuhan untuk pembedahan dan radiasi telah berubah sedikit, jika ada, sepanjang 15 tahun yang lalu.
Walau bagaimanapun, teknologi pengawasan untuk pengawasan aktif lelaki telah bertambah baik dengan adanya pengimejan yang tepat dengan MRI berbilang parametrik. Pengimejan moden sangat mengurangkan risiko kehilangan penyakit gred tinggi yang tidak diingini, masalah biasa yang berkaitan dengan pemantauan yang bergantung kepada pengawasan dengan biopsi rawak. Hari-hari ini, teknologi MRI multi-parametrik dapat memastikan pengkategorian yang tepat untuk mengurangkan risiko perkembangan kanser akhirnya bagi lelaki yang ingin mengamati pengawasan aktif.
Implan Benih Radioaktif
Satu lagi kejayaan teknologi yang besar adalah kesedaran bahawa implan benih radioaktif menghasilkan kadar penyembuhan yang lebih tinggi daripada sinaran sinar standard. Di dalam satu lagi kajian mercu tanda baru-baru ini yang membandingkan hasil radiasi sahaja berbanding sinaran ditambah implan benih, kadar penyembuhan dengan implantasi benih ditunjukkan jauh lebih tinggi. Kesemua lelaki dalam percubaan ini mempunyai jenis kanser prostat yang berisiko tinggi atau berisiko tinggi.
Lima tahun selepas rawatan, kadar penyembuhan radiasi sahaja adalah 84 peratus manakala kadar penyembuhan untuk radiasi adalah 96 peratus. Selepas sembilan tahun, kelebihan untuk biji lebih cerah. Tanpa biji benih, kadar penyembuhan hanya 70 peratus manakala 95 peratus lelaki yang menerima gabungan radiasi ditambah benih tetap sembuh.
Jelasnya, implan benih meningkat dengan ketara untuk menyembuhkan kadar. Terdapat satu percubaan baru tambahan yang meneliti bagaimana implan benih menanam semua dengan sendirinya, tanpa apa-apa sinaran pancaran apa jua. Percubaan ini mengkaji 558 lelaki rawak antara sinaran plus biji berbanding benih sahaja. Skor purata Gleason adalah 7 dan PSA secara amnya kurang daripada 10. Lima tahun selepas rawatan, kadar penyembuhan adalah sama dalam kedua-dua kumpulan 85 dan 86 peratus masing-masing.
Walau bagaimanapun, kesan sampingan jangka panjang kurang dengan biji sahaja, 7 peratus berbanding 12 peratus daripada lelaki yang menerima kombinasi. Percubaan ini menunjukkan bahawa radiasi yang ditambahkan kepada benih tidak perlu dan lebih toksik daripada sinaran benih yang diberikan dengan sendirinya.
Menterjemah Data
Apakah yang perlu anda ambil sebagai pesakit dari data ini? Memandangkan 3 kategori kanser prostat, bagi mereka yang sesuai dengan profil, pengawasan aktif secara keseluruhan adalah langkah awal terbaik bagi lelaki yang mempunyai penyakit berisiko rendah. Ia mempunyai kesan sampingan yang paling sedikit dan hasil kematian yang sama seperti mereka yang memilih pembedahan atau radiasi. Sekarang kita mempunyai cara yang tepat untuk mengesan lelaki ini untuk penyakit gred tinggi dengan MRI pelbagai parametrik, pengawasan aktif menjadi pilihan yang lebih menarik.
Lelaki dengan kanser prostat yang berisiko tinggi dan berisiko perlu dirawat dengan implan benih. Keperluan untuk radiasi pancaran tambahan harus dipersoalkan dengan serius. Sekarang dengan data yang boleh dipercayai untuk menyokong pendekatan yang kurang invasif ini, kedua-dua ketidakpastian dan kekeliruan di sekitar pilihan rawatan dapat dikurangkan.
> Sumber:
> Persatuan Kanser Amerika. Kadar Survival untuk Kanser Prostat.
> Cooperberg MR. Pengawasan aktif jangka panjang untuk kanser prostat: jawapan dan soalan. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Hasil 10 Tahun Selepas Pemantauan, Pembedahan, atau Radioterapi untuk Kanser Prostat Tempatan. N Engl J Med. 2016.