Pengawasan, Pembedahan, atau Radiasi Aktif? Apa yang dikatakan oleh Kajian
Oleh kerana tidak ada kajian perbandingan yang direka dengan baik, pemilihan rawatan untuk kanser prostat telah sangat kontroversial. Walau bagaimanapun, pada bulan Oktober 2016, dua artikel mercu tanda yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine melaporkan 10 tahun hasil daripada 1,643 sukarelawan berani yang membenarkan diri mereka diagihkan secara rawak (serupa dengan "menarik jerami") untuk rawatan dengan pembedahan, radiasi atau aktif pengawasan.
Kajian pertama berbanding hasil survival 10 tahun, sementara kajian kompanion kedua menggunakan soal selidik untuk membandingkan hasil kualiti hidup. Pertama, kita akan membincangkan soalan survival. Kemudian kita akan membincangkan kualiti implikasi kehidupan.
Kepentingan Reka Bentuk Kajian
Mencari sukarelawan untuk mengambil bahagian dalam terapi yang diagihkan secara rawak, bukannya memilih rawatan sendiri, sukar untuk dicapai. Tidak menghairankan bahawa ini adalah satu-satunya kajian yang pernah diterbitkan daripada jenis ini. Walau bagaimanapun, rawak adalah penting untuk memastikan bahawa pesakit dalam setiap tiga kumpulan sama-sama sihat dan mempunyai jenis kanser prostat yang setara. Tanpa jaminan kesesuaian antara kumpulan, keputusan kajian tidak boleh dipercayai.
Membandingkan Diri untuk Kajian
Nilai utama kajian rawak adalah bahawa pesakit kanser yang baru didiagnosis dapat memperoleh maklumat yang tepat tentang bagaimana membandingkan tiga pendekatan rawatan yang paling biasa.
Walau bagaimanapun, untuk membuat perbandingan yang tepat, profil pesakit mesti sama dengan pesakit yang mengambil bahagian dalam kajian ini. Jadi, mari kita tinjau profil peserta kajian. Umur mereka berkisar antara 50 hingga 69, dengan purata umur adalah 62. Purata PSA ialah 4.6. Pada seperempat lelaki, doktor dapat merasakan nodul pada prostat dengan jarinya.
Sembilan daripada sepuluh lelaki mempunyai tahap PSA kurang daripada sepuluh (walaupun terdapat beberapa pesakit dengan tahap PSA antara 10 dan 20). Tiga perempat daripada lelaki mempunyai Gleason 3 + 3 = 6., seperlima mempunyai Gleason 7, dan satu dari lima puluh orang lelaki itu mempunyai skor Gleason 8 hingga 10.
Pemantauan Dengan Pengawasan Aktif
Pemantauan apa-apa yang dipanggil "barah" duduk dengan buruk dengan pesakit dan doktor. Ini adalah idea yang agak baru dan metodologi masih berkembang. Kaedah pengawasan dalam kajian ini sangat bergantung pada PSA . Penggunaan biopsi atau pencitraan susulan dengan MRI berbilang pukal tidak disyorkan yang tidak biasa dengan piawaian hari ini. Sepanjang 10 tahun kajian, hampir separuh lelaki dalam kumpulan pengawasan mempunyai pembedahan atau radiasi yang tidak biasa. Falsafah asas di sebalik pengawasan aktif ialah mengawasi lelaki dengan teliti, dan jika kanser tumbuh, gunakan rawatan yang menyembuhkan sebelum kanker menyebar.
Kesan Rawatan terhadap Kehidupan
Reka bentuk utama kajian ini adalah untuk menjawab satu soalan- kelangsungan hidup. Apabila lelaki pertama mendengar bahawa mereka mempunyai kanser, kebanyakannya dimakan dengan pemikiran tentang bagaimana untuk mengelakkan kematian awal. Jika survival adalah keutamaan, kajian ini jelas melaporkan bahawa pendekatan rawatan tidak memberi sebarang perbezaan .
Dalam ketiga-tiga kumpulan ini, hasilnya adalah sama. Hanya 1 peratus daripada lelaki (sejumlah 17 lelaki) meninggal akibat kanser prostat dalam tempoh 10 tahun pertama. Angka ini lebih rendah jika kita mempertimbangkan apa hasilnya jika lelaki dengan Gleason 7 dan / atau nodul yang dapat diketepikan dikecualikan daripada kajian tersebut. Dalam tempoh 10 tahun pertama, terdapat hanya enam kematian pada lelaki dengan Gleason 6 dan ujian rektum biasa (enam lelaki diedarkan secara sama rata di ketiga-tiga kumpulan). Kesan rawatan terhadap kematian, sekurang-kurangnya selama 10 tahun pertama, kelihatan tidak relevan.
Bagaimana dengan Metastasis?
Tetapi bagaimana pula selepas 10 tahun?
Ini bukan soal utama keutamaan dalam lelaki yang menolak 70; Lelaki berusia 80-an lebih cenderung untuk mati akibat penyebab yang tidak berkaitan. Tetapi itu pastinya satu persoalan yang relevan untuk lelaki yang berumur 50-an. Kajian ini melaporkan risiko yang sedikit lebih tinggi untuk membina metastasis bagi kumpulan lelaki yang sedang menjalani pemeriksaan berbanding pembedahan segera atau radiasi. Khususnya, hanya 29 lelaki, 13 yang menjalani pembedahan dan 16 yang mempunyai radiasi, hidup dengan metastasis selepas 10 tahun; manakala 33 pengawas lelaki mempunyai metastasis . Ini mengira risiko terkena metastasis 3 peratus lebih tinggi berbanding pembedahan segera atau radiasi. Bukan perbezaan yang sangat besar, tetapi pasti berikutan jika anda adalah salah seorang lelaki malang dalam 3 peratus.
Kesan Metastasis pada Hidup
Oleh kerana sekurang-kurangnya 50 peratus lelaki yang mengembangkan metastasis akhirnya akan mati akibat kanser prostat, menurut kajian ini, lelaki yang dirawat dengan pengawasan aktif akan mempunyai kadar kematian yang lebih tinggi (mungkin 1 hingga 2 peratus lebih tinggi) yang akan berlaku 10 hingga 20 tahun selepas diagnosis, berbanding dengan lelaki yang menjalani pembedahan segera atau radiasi. Walau bagaimanapun, fakta ini harus diambil dengan sebatian garam utama, memandangkan teknik pengawasan yang digunakan tidak mencukupi oleh piawaian moden. Seperti yang dinyatakan di atas, lelaki itu hanya ditonton dengan PSA. Mereka tidak mempunyai pengimbasan biasa dengan MRI berganda , dan tidak ada sebarang biopsi rawak yang dilakukan pada asas yang dijadualkan. Pesakit-pesakit ini ditinggalkan cukup untuk menanggung sendiri. Memandangkan tahap pengabaian yang menakjubkan ini, peningkatan kadar metastase hanya 3 peratus sebenarnya kelihatan agak rendah.
Teknologi Pengawasan Telah Meningkat Secara Dramatik
Terdapat satu lagi alasan yang kuat untuk mempercayai bahawa kadar metastasis yang lebih tinggi yang dilaporkan dalam kajian ini menaksir bahaya melakukan pengawasan aktif. Profil lelaki yang dimasukkan ke dalam kajian ini tidak tipikal jenis lelaki yang biasanya disarankan untuk pengawasan aktif. Lebih keempat orang lelaki dalam kajian ini mempunyai skor Gleason sebanyak 7 atau ke atas, satu nodul yang dapat dirasakan dikesan pada pemeriksaan rektum digital prostat mereka, atau kedua-duanya. Ini adalah profil kanser yang lebih agresif daripada apa yang biasanya dinasihatkan untuk pemantauan.
Penambahbaikan Teknologi Dengan Pembedahan atau Radiasi?
Sebelum meninggalkan perbincangan kami tentang kelangsungan hidup dan meneruskan perbincangan tentang kualiti hidup, saya mempunyai satu pemerhatian lanjut untuk ditawarkan. Saya mengkritik metodologi kajian dengan bergantung kepada pemantauan PSA sahaja sebagai tidak mencukupi. Tapi bagaimana dengan teknik pembedahan atau radiasi? Adakah kita mengharapkan kadar penawar yang lebih tinggi menggunakan teknologi 2016 berbanding dengan apa yang lelaki menerima dalam kajian ini? Jawapan pendek tidak. Walaupun kajian pembedahan robotik melaporkan penyembuhan lebih cepat, kadar penyembuhan dan kadar pemulihan seksual dan kencing tidak bertambah baik. Berkenaan dengan radiasi pancaran luaran, kadar penyembuhan dan kesan sampingan dengan IMRT moden berada dalam lingkungan yang sama.
Kualiti Kehidupan Jika Kehidupan Sama
Mengejar pengawasan aktif hanya masuk akal apabila ditafsirkan melalui perspektif kualiti hidup. Satu-satunya sebab untuk melupakan rawatan kuratif adalah kebimbangan yang diasaskan dengan baik bahawa fungsi seksual dan kencing normal akan mengalami masalah yang serius. Jika rawatan tidak mempunyai kesan sampingan, semua orang boleh menjalani rawatan; lelaki boleh meneruskan kehidupan mereka dan melupakan pemantauan di luar pemeriksaan PSA berkala. Walau bagaimanapun, mari kita menangani masalah yang berkaitan dengan rawatan yang paling biasa, risiko mati pucuk dan inkontinensia.
Soal Selidik Sebelum dan Selepas Rawatan
Dalam kajian pendamping yang menilai kualiti hidup, semua peserta disoal tentang fungsi seksual dan kawalan kencing sebelum rawatan, 6 dan 12 bulan selepas rawatan, dan setiap tahun selepas itu. Dalam perbandingan ini, pembedahan mudah dikenalpasti sebagai pilihan paling buruk dari segi kualiti hidup. Sebelum rawatan, hanya 1 peratus lelaki yang mengidap kencing dan memerlukan pad penyerap. Tetapi itu meningkat kepada 46 peratus 6 bulan selepas pembedahan dan perlahan meningkat kepada 17 peratus 6 tahun kemudian. Enam tahun selepas radiasi di sisi lain, hanya 4 peratus lelaki memerlukan pad. Lapan peratus lelaki yang sedang mengawasi memerlukan pad (ingat bahawa hampir 50 peratus lelaki dalam pengawasan aktif menjalani pembedahan atau radiasi yang tertunda).
Kesan Rawatan pada Fungsi Seksual
Saya fikir cara paling ringkas untuk menyampaikan penemuan kajian mengenai fungsi / kesan seksual adalah untuk memberikan anda sebut harga langsung dari kajian:
"Pada peringkat awal, 67 peratus lelaki melaporkan ereksi yang cukup untuk persetubuhan tetapi dengan 6 bulan yang jatuh kepada 52 peratus dalam kumpulan pemantau aktif, kepada 22 peratus dalam kumpulan radiasi dan 12 peratus dalam kumpulan pembedahan. Fungsi Erectile kekal lebih teruk dalam kumpulan pembedahan pada setiap masa, dan walaupun ada pemulihan hingga 21 peratus pada 3 tahun, kadar ini menurun lagi kepada 17 peratus pada 6 tahun. Kadar 6 tahun untuk kumpulan radiasi ialah 27 peratus. Kadar dalam kumpulan pengawasan aktif ialah 41 peratus pada 3 tahun dan 30 peratus pada tahun 6. "
Walaupun terdapat penurunan yang tidak dapat dielakkan dalam fungsi seksual dari masa ke masa di kalangan lelaki yang agak tua ini, hasilnya masih menunjukkan bahawa pembedahan mempunyai kesan negatif yang jauh lebih besar daripada radiasi atau pengawasan aktif. Seperti yang ditunjukkan dalam kajian ini, satu pertiga daripada lelaki dalam kumpulan umur ini sudah mati pucuk sebelum rawatan. Oleh kerana lelaki yang tidak bersenjata sebelum ini tidak boleh menjadi lebih lemah dengan sinaran, dan lain-lain kesan sampingan yang serius jarang terjadi, nampaknya ada sedikit motivasi untuk mengelakkan sinaran dalam subkelompok lelaki yang mempunyai mati peka yang sudah ada sebelumnya.
Kesimpulan dari Kajian Kedua Landmark ini
Pertama, kadar survival dengan pengawasan aktif sama dengan pembedahan segera atau radiasi hingga 10 tahun. Untuk memastikan kadar keselamatan dan kelangsungan hidup melebihi 10 tahun, lelaki yang merenungkan pengawasan aktif harus menolak kehadiran mana-mana penyakit gred Gleason sebanyak 7 atau ke atas dengan MRI berganda pada garis dasar diikuti dengan imbasan tahunan. Kedua, kadar kelangsungan hidup dengan radiasi adalah sama dengan pembedahan tetapi dengan kesan sampingan yang jauh lebih rendah dan kencing seksual. Selain dari kesan sampingan seksualnya, sinarannya sangat baik. Jika rawatan dianggap perlu, radiasi adalah cara yang lebih baik untuk merawat kanser prostat daripada dengan pembedahan.