Di tengah-tengah perbincangan menghidupkan semula AHCA, ketidakstabilan di pasaran insurans
Apabila Donald Trump memenangi pemilihan presiden pada November 2016, masa depan Akta Penjagaan Mampu (aka Obamacare) tiba-tiba sangat tidak menentu .
BPR telah menghadapi rintangan sebelum ini, termasuk kes Mahkamah Agung 2012 yang mendapati mandat individu undang-undang menjadi perlembagaan (tetapi bukan keperluan yang memperluaskan Medicaid untuk mengekalkan pendanaan Medicaid yang ada ), dan kes Mahkamah Agung 2015 di mana BPR subsidi premium ditentukan untuk menjadi undang-undang di setiap negeri.
Dan tentunya, terdapat serangkaian serangan perundangan terhadap undang-undang sejak ia diberlakukan. Tiada satu pun dari undang-undang yang pernah menjadi peluang nyata, bagaimanapun, terima kasih kepada pena veto Presiden Obama itu.
Perkara-perkara kelihatan sangat berbeza pada 9 November 2016. Dengan majoriti Republikan di kedua-dua dewan Kongres, dan seorang Republikan di Rumah Putih yang telah berkempen di atas platform untuk memansuhkan ACA keluar dari pintu-pintu gerbang, kelihatan kelihatan sedikit berhenti GOP membuat kebaikan pada tujuh tahun janji untuk memansuhkan BPR.
Bagaimanapun, BPR telah ditenun dengan ketat ke dalam struktur sistem insurans kesihatan kami, dan bilangan orang yang mempunyai insurans kesihatan telah meningkat sebanyak kira-kira 20 juta akibat BPR (kebanyakannya melalui pengembangan Medicaid dan liputan pasaran individu, walaupun ada yang masih muda orang dewasa yang mendapat perlindungan di bawah rancangan kesihatan ibu bapa mereka). Mengulang dan / atau menggantikan BPR telah terbukti menjadi lebih mencabar daripada yang pertama kali muncul.
Apa yang berlaku begitu jauh?
Pada bulan Januari, sebelum Trump memegang jawatan, Kongres meluluskan S.Con.Res.3, resolusi bajet yang mendapat bola menggulingkan proses pengulangan aspek berkaitan perbelanjaan BPR. Resolusi ini mengarahkan jawatankuasa kongres untuk membuat draf rang undang-undang rekonsiliasi yang akan digunakan untuk memansuhkan atau mengubah bahagian BPR yang memberi kesan langsung kepada belanjawan persekutuan (bil rekonsiliasi adalah bukti-bukti, supaya mereka hanya memerlukan majoriti mudah untuk lulus; , bagaimanapun, kepada peruntukan yang secara langsung memberi kesan kepada bajet).
Beberapa buah undang-undang bukan perdamaian yang berkaitan dengan BPR telah diperkenalkan pada awal tahun 2017 , tetapi tidak satu pun dari mereka telah maju untuk mengundi. Rang undang-undang rekonsiliasi yang dihasilkan dari resolusi Belanjawan Januari-Akta Penjagaan Kesihatan Amerika, atau AHCA-diperkenalkan pada awal bulan Mac.
Tetapi selepas 18 hari rundingan bergegas dan perubahan minit terakhir, Trump dan Speaker Dewan Rakyat Paul Ryan (R, Wisconsin) menarik balik minit bil sebelum undi Dewan yang dijadualkan pada 24 Mac. Tidak lama selepas itu, Ryan memberikan sidang akhbar ringkas di mana beliau berkata bahawa BPR berada di sini untuk kekal pada masa hadapan, dan bahawa Republikan akan bergerak ke item lain dalam agenda mereka.
Walau bagaimanapun, sentimen itu agak singkat. Menjelang awal minggu berikutnya, Ryan menyatakan bahawa AHCA kembali ke atas meja. Kaukus Kebebasan Rumah, sebuah kumpulan konservatif Wakil Republik, bersama dengan anggota parlimen lain pada akhir spektrum yang konservatif, telah berkempen dengan gagasan untuk memulihkan BPR, dan tidak mahu menyerah begitu cepat.
Mengapa AHCA Gagal Kali Pertama Sekitar?
Republikan mempunyai majoriti dalam Dewan, tetapi jika lebih daripada 22 Republikan memecah pangkat dengan parti mereka, langkah itu tidak akan lulus.
Semasa demonstrasi bulan Mac atas AHCA, terdapat sekurang-kurangnya 33 Republikan yang tidak menyokong undang-undang (Demokrat ditentang secara universal).
Tetapi mereka 33 Republikan tidak bersatu dalam pandangan mereka; mereka mempunyai sebab yang sangat berbeza untuk menentang AHCA. Pada akhir spektrum konservatif, ahli-ahli Caucus Kebebasan percaya bahawa undang-undang itu tidak cukup jauh untuk memansuhkan BPR, yang mereka mahu melihat sepenuhnya dihapuskan (undang-undang perdamaian tidak dapat memansuhkan BPR sepenuhnya, tetapi Kaukus Kebebasan ahli-ahli mahu satu bil sekurang-kurangnya sebagai kuat sebagai HR3762, yang telah dimansuhkan oleh Presiden Obama pada 2016).
Dan pada hujung spektrum yang lebih sederhana, penggubal undang-undang bimbang dengan unjuran CBO bahawa penduduk yang tidak diinsuranskan akan meningkat sebanyak 24 juta orang dalam dekad yang akan datang di bawah AHCA, dan tentang perubahan AHCA kepada pembesaran Medicaid dan dana Medicaid persekutuan.
Apa yang Berlaku Dengan Pusingan 2?
Pada awal April, House Republicans, dengan penglibatan yang kuat oleh Naib Presiden Mike Pence, dan HHS Setiausaha Tom Price, kelihatan berada di ambang melepaskan undang-undang yang diubah suai mereka, tetapi masih dalam rundingan mengenai perubahan yang akan dimasukkan.
Masalahnya berpunca daripada fakta bahawa percanggahan Parti Republik pada pusingan pertama datang dari golongan moderat dan juga orang pada hujung spektrum politik. Perubahan yang diperkenalkan untuk menenangkan ahli-ahli Kaukus Kebebasan pasti mengasingkan Republikan sederhana, dan sebaliknya.
Pada mulanya, pemimpin Pence dan Republikan menawarkan cadangan untuk memasukkan sistem pengabaian yang menyatakan dapat digunakan untuk mengubah keperluan manfaat kesihatan penting ACA dan pengharaman BPR untuk membiayai premium insurans kesihatan dalam sejarah perubatan pemohon. Ahli-ahli Kaukus Kebebasan mahu negara-negara dapat menentukan manfaat kesihatan mereka sendiri, untuk mengurangkan skop apa yang harus dilindungi oleh asuransi kesihatan. Mereka juga mahu menghapuskan amalan semasa para pesalah yang sihat dan sakit yang membayar premium yang sama.
Di bawah ACA, premium boleh berbeza-beza berdasarkan umur (dengan perbandingan 3: 1 untuk enrollees yang lebih tua berbanding enrollees yang lebih muda), penggunaan tembakau (sehingga nisbah 1.5: 1), dan kod zip. Tetapi sejarah perubatan pemohon bukan sebahagian daripada persamaan.
Sebelum 2014, syarikat insurans kesihatan di kebanyakan negeri boleh mengkaji sejarah perubatan pemohon dan menggunakan maklumat itu untuk menentukan premium. Mereka juga boleh menolak permohonan secara terang-terangan sekiranya keadaan sebelum ini cukup serius. Pengubahsuaian yang dicadangkan untuk AHCA tidak akan membenarkan penanggung insurans untuk menolak pemohon berdasarkan sejarah perubatan, tetapi pengkritik menyatakan bahawa jika premium boleh ditingkatkan secara drastik untuk pemohon yang sakit, ia akan membuktikan perlindungan ACA untuk orang yang mempunyai keadaan yang sedia ada. Memang benar jika keadaan juga mengubah keperluan manfaat kesihatan penting ACA, kerana pemohon mungkin mendapati keadaan mereka yang sedia ada secara teknikal "dilindungi" tetapi pelan itu tidak memberi faedah dalam bidang penjagaan yang diperlukan.
Untuk menghiburkan Republikan yang sederhana, cadangan alternatif juga telah terapung. Ia akan membiarkan negeri-negeri menerima pengecualian untuk mengubah manfaat kesihatan yang penting dan nisbah umur premium ACA (jadi pemohon yang lebih tua akan dikenakan sehingga lima kali lebih banyak daripada pemohon muda, bukan tiga kali), tetapi ia tidak akan membenarkan premium berdasarkan sejarah perubatan pemohon.
Menjelang 5 April, perbezaan antara kedua-dua cadangan itu telah menyebabkan ceramah tersebut dipecahkan, sekurang-kurangnya buat sementara waktu. Ahli-ahli Kaunseling Kebebasan Rumah tidak mahu meneruskan tanpa jaminan bahawa negeri-negeri akan dapat membiarkan syarikat insurans kembali menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menetapkan premium, kerana mereka percaya bahawa ini adalah kunci untuk menurunkan premium bagi majoriti penduduk (iaitu, mereka yang tidak mempunyai keadaan yang sedia ada).
Dan pada hujung spektrum yang lain, kaum Republikan yang sederhana percaya bahawa pulangan kepada premium berdasarkan sejarah perubatan pada asasnya akan menghapuskan perlindungan BPR bagi orang yang mempunyai keadaan yang sedia ada, yang merupakan salah satu peruntukan yang paling popular undang-undang.
Ahli Parlimen telah mencadangkan menggunakan wang yang diperuntukkan di AHCA untuk negeri-negeri untuk menstabilkan pasaran insurans mereka, dan sebaliknya meletakkannya ke arah rekreasi kolam berisiko tinggi . Kolam berisiko tinggi ini akan meliputi orang-orang dengan keadaan yang sedia ada yang berharga daripada pasaran swasta jika premium menjadi bergantung kepada status kesihatan enrollees. 35 negeri mempunyai kolam berisiko tinggi sebelum BPR, dan mereka biasanya mengalami kekurangan. Pulang ke kolam berisiko tinggi sebagai penyelesaian adalah kontroversi dan memerlukan lebih banyak pembiayaan daripada kumpulan yang diterima pada masa lalu.
Di manakah kita pergi dari sini?
Walaupun Trump dan Pence telah membayangkan bahawa kesepakatan akan datang tidak lama lagi, rundingan itu kelihatan jauh dari, dan tidak ada pindaan yang terbuka kepada teks AHCA. Rundingan boleh diteruskan selepas rehat musim bunga, tetapi mungkin terdapat tidak cukup ruang pertengahan bagi kedua-dua hujung delegasi Republik untuk bersetuju pada jalan ke hadapan.
Sekiranya undang-undang tidak diluluskan untuk memansuhkan atau mengubah BPR, ia akan tetap menjadi undang-undang tanah itu. Walau bagaimanapun, masa depannya sangat bergantung kepada tindakan yang boleh diambil oleh Pentadbiran Trump.
Penanggung insurans telah memperhatikan beberapa bulan bahawa mereka perlu melihat beberapa langkah penstabilan pasaran yang disediakan untuk terus menawarkan liputan pada 2018. Dua Insurans-Humana, dan Wellmark Iowa-telahpun mengumumkan bahawa mereka tidak akan mengambil bahagian dalam ACA- pasaran individu yang mematuhi tahun depan, dan yang lain boleh mengikuti jika mereka merasakan terdapat terlalu banyak ketidakpastian dari segi apa yang berlaku seterusnya.
Rumah v. Harga: Tuntutan Subsidi Perkongsian Kos
Subsidi perkongsian kos ACA kini menjadi subjek tuntutan undang-undang (House v. Price, dahulunya House v Burwell) yang difailkan oleh House Republicans pada tahun 2014. Ahli Parlimen (yang ironinya termasuk Tom Price, yang mewakili Daerah ke-6 di Georgia sebelum untuk dicalonkan oleh Trump untuk memimpin HHS, di mana dia kini defendan dalam kes itu) berhujah bahawa subsidi perkongsian kos sedang dibiayai secara haram, kerana wang itu tidak diperuntukkan oleh undang-undang. Saman mereka mempunyai merit, dan hakim mahkamah daerah memutuskan untuk memihak kepada mereka pada Mei 2016.
Pentadbiran Obama merayu, yang mengekalkan subsidi perkongsian kos yang mengalir kepada penanggung insurans dalam masa yang sama. Kemudian selepas Trump memenangi pilihan raya, House Republicans meminta kes itu ditunda sementara mereka menyusun masa depan BPR. Laporan status adalah di mahkamah pada 22 Mei.
Sekiranya Republik House mengetepikan kes tersebut, atau jika Kongres memutuskan untuk meluluskan undang-undang untuk pembiayaan yang sesuai untuk subsidi perkongsian kos, isu Harga v. House akan hilang. Sebaliknya, jika Pentadbiran Trump menurunkan rayuan bahawa Pentadbiran Obama dilancarkan, pasaran individu akan mengalami keruntuhan yang meluas (penanggung insurans mempunyai klausa menangkap melarikan diri dalam kontrak mereka dengan HealthCare.gov yang membolehkan mereka keluar dari bursa jika kos Subsidi subsidi dihapuskan).
Usaha Penstabilan Pasaran
Pada Februari 2017, HHS mencadangkan pelbagai perubahan peraturan yang bertujuan untuk menstabilkan pasaran individu. Tetapi pada masa yang sama, hari Trump satu perintah eksekutif mengarahkan agensi-agensi persekutuan untuk menjadi lemah dalam penguatkuasaan BPR mereka mempunyai kesan sebaliknya.
Sebagai contoh, IRS merancang untuk lebih ketat dari segi cara memproses pulangan cukai untuk 2016 berkaitan dengan mandat individu ACA. Tetapi berikutan perintah eksekutif, mereka membalikkan kursus itu, dan pemprosesan pulangan sama seperti yang mereka lakukan pada tahun-tahun sebelumnya . Apa-apa perkara yang berfungsi untuk melemahkan mandat individu akhirnya melemahkan kestabilan pasaran insurans, kerana orang yang kurang sihat mendaftar dalam liputan.
Apa yang akan datang?
Pada masa ini, masa depan BPR dan pasaran insurans kesihatan individu 2018 sangat banyak di udara. Ahli Parlimen Republik dan White House sedang berusaha untuk memulihkan AHCA, tetapi tidak jelas sama ada mereka boleh melakukannya. Walaupun BPR masih utuh, bagaimanapun, pasaran insurans yang berjaya memerlukan peraturan yang stabil, pembiayaan yang mencukupi, dan kolam risiko yang seimbang. Kami masih belum tahu bagaimana semua itu akan berlaku dalam beberapa bulan akan datang.
> Sumber:
> Kongres.gov, HR1628 - Akta Penjagaan Kesihatan Amerika 2017. Kongres ke-115 (2017-2018).
> Kongres.gov. S.Con.Res.3. Kongres ke-115 (2017-2018)
> Anggaran Perbelanjaan Pejabat Bajet Kongres, Akta Penjagaan Kesihatan Amerika , 13 Mac, 2017. (ditambah unjuran dipinda pada 23 Mac, 2017)
> Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia, Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Mampu, Penstabilan Pasaran , notis cadangan pembuatan kuasa. Februari 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Institut Bandar, Yang Dilindungi oleh Perlindungan Insurans Kesihatan Di Bawah BPR dan Di Mana Adakah Mereka Hidup ? Disember 2016.