Tuntutan Atas 10 Sebab Tepat Ditolak

Memahami sebab mengapa tuntutan perubatan ditolak oleh penanggung insurans boleh membantu mengehadkan jumlah penafian yang diterima oleh pejabat perubatan anda. Satu-satunya cara untuk menghalang mereka adalah untuk menyedari apa yang mereka ada.

1 -

Maklumat Pengenalpastian Pesakit yang salah

Adalah penting untuk memfailkan tuntutan perubatan dengan maklumat pengecam pesakit yang tepat. Tanpa maklumat penting ini, pelan insurans kesihatan tidak dapat mengenal pasti pesakit untuk membuat pembayaran atau memohon maklumat tuntutan yang dikenakan ke akaun insurans kesihatan pesakit yang sesuai.

Beberapa kesilapan yang paling biasa yang boleh menyebabkan tuntutan untuk menafikan kerana maklumat pengecam pesakit yang tidak betul adalah:

• Nama pelanggan atau pesakit dieja dengan salah
• Tarikh kelahiran pelanggan atau pesakit pada tuntutan itu tidak sepadan dengan tarikh lahir dalam sistem pelan insurans kesihatan
• Nombor pelanggan hilang dari tuntutan atau tidak sah
• Nombor kumpulan pelanggan hilang atau tidak sah

2 -

Liputan ditamatkan

Mengesahkan manfaat insurans sebelum perkhidmatan yang diberikan boleh memberi amaran kepada pejabat perubatan jika perlindungan insurans pesakit aktif atau telah ditamatkan. Ini akan membolehkan anda mendapatkan lebih banyak maklumat insurans terkini atau mengenal pasti pesakit sebagai membayar diri.

3 -

Memerlukan Kebenaran atau Precertifikasi Sebelum

Banyak perkhidmatan yang dianggap sebagai tidak berkaitan dengan kecemasan mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu. Adalah lazim bagi kebanyakan pembayar insurans untuk memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk perkhidmatan radiologi mahal seperti ultrasound, CT, dan MRI. Prosedur pembedahan tertentu dan kemasukan pesakit dalam juga mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu.

Perkhidmatan yang diberikan kepada pesakit yang memerlukan kebenaran terlebih dahulu mungkin akan ditolak oleh pembayar insurans. Perkhidmatan tidak akan dinafikan jika perkhidmatan yang diberikan dianggap sebagai kecemasan perubatan. Pembekal boleh cuba mendapatkan kebenaran retro-retrofeksi dalam tempoh 24 hingga 72 jam selepas perkhidmatan diterima bergantung pada pedoman pembayar insurans.

Lebih banyak

4 -

Perkhidmatan Dikecualikan atau Tidak dilindungi

Pengecualian atau perkhidmatan tidak dilindungi merujuk kepada perkhidmatan pejabat perubatan tertentu yang dikecualikan daripada perlindungan insurans kesihatan pesakit. Pesakit perlu membayar 100 peratus untuk perkhidmatan ini.

Ini adalah satu lagi sebab mengapa penting untuk menghubungi insurans pesakit sebelum perkhidmatan diberikan. Ia adalah perkhidmatan pelanggan yang lemah untuk membiayai pesakit untuk caj tidak dilindungi tanpa membuat mereka menyedari bahawa mereka mungkin bertanggungjawab terhadap caj sebelum prosedur mereka.

5 -

Permintaan untuk Rekod Perubatan

Sesetengah pelan insurans kesihatan boleh meminta rekod perubatan apabila tuntutan itu memerlukan dokumentasi lanjut untuk mengadili tuntutan tersebut. Rekod perubatan termasuk tetapi tidak terhad kepada yang berikut:

• Sejarah perubatan pesakit
• Laporan fizikal pesakit
• Laporan perundingan doktor
• Ringkasan pelepasan pesakit
• Laporan Radiologi
• Laporan operasi

6 -

Penyelarasan Manfaat

Penyelarasan penafian manfaat termasuk:

• Insurans lain adalah utama
• Kehilangan EOB ( anggaran manfaat )
• Ahli tidak mengemaskini syarikat insurans dengan maklumat insurans lain

Penyelarasan manfaat adalah istilah yang digunakan apabila pesakit mempunyai dua atau lebih pelan insurans kesihatan. Peraturan tertentu dikenakan untuk menentukan pelan insurans kesihatan mana yang dibayar utama, menengah atau tertiari. Terdapat beberapa garis panduan untuk menentukan dalam urutan apa pejabat perubatan harus membiayai setiap pelan insurans kesihatan.

Lebih banyak

7 -

Pembawa Liabiliti Rang Undang-Undang

Sekiranya tuntutan itu telah dikodkan sebagai kemalangan auto- atau berkaitan dengan pekerjaan, sesetengah pembawa akan enggan membayar sehingga syarikat insurans auto atau pembawa pampasan pekerja telah dibilkan.

Bagi perkhidmatan yang berkaitan dengan kemalangan, insurans liabiliti pihak ketiga berikut harus selalu difailkan sebagai utama:

1. Kenderaan Bermotor atau Insurans Auto termasuk tiada kesalahan, dasar atau Med Pay
2. Insurans Pampasan Pekerja
3. Insurans Pemilik Rumah
4. Insurans Penyelewengan
5. Insurans Liabiliti Perniagaan

8 -

Kod-kod CPT atau HCPCS yang Hilang atau Tidak Sah

Untuk tuntutan perubatan untuk diproses dengan betul, terdapat kod standard yang digunakan untuk mengenal pasti perkhidmatan dan prosedur. Sistem pengekodan ini disebut Sistem Pengkodan Prosedur Penjagaan Kesihatan (HCPCS dan disebut "hicks picks.")

Pastikan coder perubatan anda sentiasa terkini pada kod HCPCS. Perubahan kepada kod HCPCS dikemas kini secara berkala disebabkan kod baru dibangunkan untuk prosedur baru dan kod semasa yang disemak atau dibuang.

Lebih banyak

9 -

Tempahan Filing

Ketahui tarikh akhir pemfailan tepat pada masanya untuk setiap pembawa insurans. Beberapa contoh tarikh akhir pemfailan tepat pada masanya termasuk:

• United Health Care: Had pengajuan tepat pada masanya dinyatakan dalam perjanjian penyedia
• Cigna: Kecuali undang-undang negeri atau pengecualian lain terpakai -
  1. Penyedia penjagaan kesihatan yang mengambil bahagian mempunyai tiga (3) bulan (90 hari) selepas tarikh perkhidmatan.
  2. Penyedia di luar rangkaian mempunyai enam (6) bulan (180 hari) selepas tarikh perkhidmatan.
• Aetna: Kecuali undang-undang negeri atau pengecualian lain terpakai -
  1. Pakar perubatan mempunyai 90 hari dari tarikh perkhidmatan untuk mengemukakan tuntutan untuk pembayaran.
  2. Hospital mempunyai satu tahun dari tarikh perkhidmatan untuk mengemukakan tuntutan untuk pembayaran.
• TRICARE: Tuntutan hendaklah dikemukakan dalam masa satu tahun selepas tarikh perkhidmatan.

10 -

Tiada Rujukan pada Fail

Sesetengah prosedur memerlukan pesakit memperoleh rujukan dari doktor keluarga mereka sebelum perkhidmatan diberikan.