Lubang donat, atau jurang liputan, adalah salah satu bahagian yang paling kontroversial dari manfaat ubat preskripsi Medicare Part D dan perhatian kepada ramai orang yang telah menyertai pelan ubat Part D. Berita baiknya adalah bahawa ia terus menyusut dan menjelang 2020, anda akan membayar 25 peratus yang sama untuk ubat-ubatan yang anda bayar sebaik sahaja anda memenuhi deductible anda (jika anda mempunyai satu).
Memukul Lubang Donut
Walaupun semua pelan ubat preskripsi mesti menjelaskan jurang liputan dalam kesusasteraan dan pengiklanan mereka, ia datang sebagai kejutan kepada ramai pesakit apabila mereka tiba-tiba dari membuat pembayaran balik atau membayar 25 peratus daripada kos dadah untuk membayar peratusan yang lebih besar sebaik sahaja mereka memasuki donat lubang.
Walau bagaimanapun, tidak semua orang di Medicare akan memasuki jurang liputan dan jika anda layak mendapat bantuan tambahan dalam membayar kos Medicare Part D, anda tidak akan jatuh ke dalam lubang donat sama ada.
Bagaimana Donut Hole berfungsi
Ini adalah pelan preskripsi ubat Part D standard yang diperlukan oleh Medicare pada tahun 2018:
- Sekiranya anda menyertai pelan ubat preskripsi Medicare, anda mungkin perlu membayar sehingga $ 405 kos ubat pertama anda, bergantung pada pelan anda. Ini dikenali sebagai deductible . Beberapa rancangan tidak mempunyai deductible.
- Semasa fasa liputan awal (selepas pemotongan dipenuhi, dengan mengambil kira pelan itu telah ditolak), anda membayar copayment atau coinsurance , dan pelan ubat Part D anda membayar bahagiannya untuk setiap ubat dilindungi sehingga jumlah gabungan anda (termasuk deductible anda) sampai $ 3,750.
- Sebaik sahaja anda dan pelan ubat Part D anda telah membelanjakan $ 3,750 untuk ubat terlindung, anda akan berada di lubang donat (kerana jumlah yang anda bayar juga dikira juga, anda tidak akan secara peribadi telah membelanjakan ini banyak dalam dadah out-of-pocket kos pada saat anda mencapai lubang donat). Sebelum 2011, anda perlu membayar kos penuh ubat preskripsi anda semasa dalam lubang donat. Walau bagaimanapun, bermula pada tahun 2011, diskaun mula dikenakan kepada kos ubat-ubatan manakala para pelajar sedang berada di lubang donat. Pada 2018, anda membayar tidak lebih daripada 35 peratus daripada kos ubat preskripsi nama tertutup semasa dalam lubang donat, dan 44 peratus daripada kos ubat generik yang dilindungi.
- Lubang donat terus sehingga jumlah keseluruhan kos poket anda mencapai $ 5,000. Amaun perbelanjaan keluar tahunan ini termasuk jumlah deductible, copayment dan coinsurance tahunan anda, dan juga termasuk diskaun pengeluar pada ubat-ubatan yang anda dapatkan semasa dalam jurang liputan (jadi walaupun anda membayar 35 peratus daripada kos jenama Nama-nama dadah semasa di lubang donat pada 2018, 85 peratus daripada kos ubat itu dikira untuk kos luar anda, membantu anda keluar daripada lubang donat terlebih dahulu).
- Apabila perbelanjaan ubat anda mencapai $ 5,000, jurang liputan berakhir dan pelan ubat anda membayar sebahagian besar kos dadah dilindungi anda untuk baki tahun ini. Anda kemudian akan bertanggungjawab untuk bayaran balik kecil ($ 3.35 atau $ 8.35, bergantung kepada sama ada dadah itu nama jenama generik / pilihan atau nama jenama yang tidak disukai) atau coinsurance (5 peratus daripada kos), yang mana lebih baik. Tahap ini, apabila anda hanya membayar sebahagian kecil daripada kos ubat anda, dikenali sebagai liputan bencana .
Perbelanjaan yang dinyatakan di atas hanya termasuk kos ubat preskripsi. Mereka tidak termasuk premium bulanan yang anda bayar untuk pelan ubat preskripsi.
Liputan Boleh Berbeza Bergantung pada Rancangan Anda
Adalah penting untuk memahami bahawa pelan ubat preskripsi Bahagian D anda mungkin berbeza daripada pelan Medicare standard hanya jika pelan itu memberi anda manfaat yang lebih baik. Sebagai contoh, pelan anda boleh menghapuskan atau menurunkan jumlah potongan tersebut. Dan pelan anda boleh membayar ubat nama jenama generik atau pilihan dalam jurang liputan.
Pembaharuan Kesihatan dan Bahagian Medicare D
Seksyen 3301 Akta Penjagaan Mampu Milik , yang ditandatangani ke dalam undang-undang pada 23 Mac 2010, membuat perubahan kepada Medicare Part D untuk mengurangkan kos yang anda habiskan apabila anda mencapai lubang donat, termasuk:
- Pada tahun 2010, jika anda mempunyai perbelanjaan dalam jurang liputan, anda sepatutnya menerima rebat $ 250 dari Medicare.
- Bermula pada tahun 2011, jika anda mencapai lubang donat, anda diberi diskaun sebanyak 50 peratus untuk jumlah kos ubat-ubatan jenama semasa dalam jurang.
- Medicare mula menurunkan diskaun tambahan pada kos kedua-dua nama jenama dan ubat generik, mulai tahun 2012 seterusnya. Sehingga 2018, anda membayar 35 peratus daripada kos ubat nama jenama semasa di lubang donat, dan 44 peratus daripada kos ubat generik.
Menjelang 2020, bukannya membayar 100 peratus kos ubat preskripsi anda, tanggungjawab anda akan 25 peratus, sama ada nama jenama atau generik.
Contoh Medicare Bahagian D
Untuk lebih memahami berapa banyak ubat-ubatan preskripsi yang mungkin dikenakan kepada anda di Medicare D, berikut adalah beberapa contoh:
Charley Smith
Charley Smith mengambil tiga ubat untuk merawat tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Ubat-ubatan ini akan menelan kos kira-kira $ 1,200 pada tahun 2018. Charley beralih kepada pelan ubat preskripsi Medicare yang mempunyai premium yang rendah dan menawarkan faedah dadah Medicare standard, termasuk liputan dadah yang boleh ditolak dan tiada dalam lubang donat.
Inilah ubat-ubatan preskripsinya yang akan dikenakan dalam rancangan yang telah dipilihnya:
- Charley akan membayar potongan $ 405 .
- Dia kemudian akan membayar 25 peratus (coinsurance) dengan baki $ 795 kos ubatnya ($ 1200 - $ 405 = $ 795). Tambahan kos saku semasa tempoh perlindungan awal ini ialah $ 199 . ($ 795 x 25 peratus = $ 199).
- Oleh kerana Charley tidak mencapai had perlindungan $ 3,750 awal, dia tidak akan memasuki lubang donat.
Jumlah kos yang dianggarkan untuk kos preskripsi ubat yang dikeluarkan oleh Charley setiap tahun dengan pelan Medicare Part D adalah $ 405 (boleh ditolak) + $ 199 (25 peratus bahagian liputan ubatnya) = $ 604 (termasuk premium bulanannya untuk pelan Medicare Part D) .
Mary Jones
Mary Jones mengambil tiga ubat untuk mengubati diabetes jenis 2, tekanan darah tinggi, dan kolesterol tinggi-semua ubat-ubatan jenama. Ubat-ubatan ini akan membelanjakan kira-kira $ 4,500 pada tahun 2018. Mary menyertai rancangan ubat preskripsi Medicare yang menawarkan manfaat Medicare ubat standard , termasuk liputan deduktif dan tidak ada untuk ubat-ubatan generik di lubang donat.
Inilah ubat preskripsinya yang akan dikenakan dalam rancangan yang telah dipilihnya:
- Mary akan membayar potongan $ 405 .
- Dia kemudian akan membayar 25 peratus daripada kos ubatnya untuk ubat bernilai $ 3,345 seterusnya (itulah topi $ 3,750 dikurangkan $ 405 yang boleh ditolak) sehingga dia mencapai jurang liputan. Kos tambahannya yang dibelanjakan untuk tempoh perlindungan awal ini ialah kira-kira $ 836 (sejak $ 3,345 kali 25 peratus = $ 836.25).
- Sejak Mary mencapai $ 3,750 perbelanjaan dadah ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), dia akan memasuki lubang donat. Sebelum tahun 2011, Mary akan bertanggungjawab ke atas 100 peratus kosnya pada ketika ini. Walau bagaimanapun, kerana semua ubat Mary adalah nama jenama, dia hanya perlu membayar kira-kira 35% kos dadah semasa dalam lubang donat. Dia perlu mengumpul kos $ 1250 lagi sebelum dia keluar dari lubang donat, tetapi kedua-dua kosnya sendiri (35 peratus daripada kos ubat) dan diskaun 50 peratus yang dihasilkan oleh pengilang ubat akan menghitung mencapai $ 1,250. Jadi, sementara itu akan mengambil kira $ 1,470 dalam jumlah kos dadah ($ 1,250 dibahagikan dengan 85 peratus), Mary hanya perlu membayar kira-kira $ 515 dari poketnya sendiri semasa dalam lubang donat (35 peratus daripada itu $ 1,470).
Jumlah kos yang dianggarkan oleh Mary jumlah kos ubat preskripsi untuk tahun ini dengan rancangan Medicare Part D adalah $ 405 (boleh ditolak) + $ 836 (25 peratus bahagian liputan ubatnya sebelum lubang donat) + $ 515 (apa yang dia perlu membayar semasa dalam lubang donat) = $ 1,756 (ditambah premium bulanannya untuk pelan Medicare Part D).
> Sumber:
> Medicare.gov. Kos dalam Jurang Liputan.
> Medicare.gov. Lebih Banyak Penjimatan Dadah yang Datang Melalui 2020.
> Medicare.gov. Jimat Kos Dadah.
> Medicare.gov. Deductible Tahunan untuk Rencana Dadah.
> U.S. Dewan Rakyat. Perlindungan Pesakit dan Akta Penjagaan Terjangkau, Seksyen 3301 . Diundangkan 23 Mac 2010.