Usaha untuk menghapuskan trombosis stent lewat
Teknologi stent baru berkembang dengan pantas. Malah pakar kardiovaskular mungkin menghadapi masalah menjaga semua lurus. Berikut adalah buku ringkas mengenai jenis stent baru yang sedang dibangun, dan mengapa stent yang lebih baik diperlukan.
Apakah Stent Yang Perlu Dilakukan?
Seluruh tujuan stent adalah untuk membantu mencegah restenosis dalam arteri koronari (atau sebarang arteri) selepas angioplasti plak aterosklerotik .
Dengan angioplasti, kateter belon dilepasi di seluruh kawasan halangan dalam arteri, dan belon itu melambung untuk menghancurkan plak dan menghilangkan penyumbatan. Stent adalah perancah logam yang digunakan pada masa inflasi belon yang memberikan sokongan mekanikal, dan membantu mengekalkan arteri yang baru dirawat.
Evolusi Awal Teknologi Stent
Apabila stent mula-mula digunakan, mereka berjaya mengurangkan risiko restenosis berikutan angioplasti kira-kira setengah, dari sekitar 20% hingga sekitar 10% dalam 12 bulan berikutan prosedur. (Restenosis, apabila ia berlaku, biasanya berlaku dalam tempoh setahun.)
Dalam usaha untuk mengurangkan kadar restenosis lebih jauh, pemaju stent mula melekatkan stent logam telus dengan polimer yang mengandungi ubat yang bertujuan untuk menghalang pertumbuhan tisu di tapak stent. Stent ini dipanggil stent eluting dadah, atau DES. Sebaliknya, stent yang bersalut bukan berasaskan dadah, dikenali sebagai stesen logam yang terdedah, atau BMS.) DES telah dibangunkan dengan menggunakan ubat-ubatan, terutamanya paclitaxel, everolimus, atau zotarolimus.
DES telah agak berjaya dalam mengurangkan kadar restenosis kepada kira-kira 5 - 6% pada satu tahun. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun DES menjadi "standard emas" terapi stent, satu masalah baru datang kepada cahaya - trombosis lewat.
Masalah Trombosis Lewat
Trombosis stent adalah pembentukan bekuan darah di dalam arteri di lokasi stent.
Thrombosis adalah berbeza daripada restenosis, iaitu pertumbuhan semula tisu. Restenosis pastinya masalah, tetapi sekurang-kurangnya apabila ia berlaku ia cenderung berlaku secara beransur-ansur sehingga biasanya ada waktu untuk merawatnya. Sebaliknya, trombosis stent cenderung berlaku secara tiba-tiba tanpa sebarang amaran. Trombosis stent biasanya membawa kepada kejadian lengkap arteri, dan dengan itu cenderung menghasilkan infark miokard (serangan jantung) atau kematian secara tiba - tiba .
Masalah trombosis awal (pembekuan darah yang berlaku beberapa hari hingga minggu selepas stenting) diiktiraf pada hari-hari awal stenting, dan berjaya ditangani dengan menguruskan terapi anti-platelet yang kuat selama beberapa bulan selepas stenting. Dengan penggunaan BMS, pendekatan ini kelihatan mencukupi.
Walau bagaimanapun, dalam tempoh beberapa tahun penggunaan DES yang luas, masalah trombosis stent lewat telah ditemui - iaitu, trombosis tiba-tiba di tapak stent yang berlaku setahun atau dua selepas prosedur. Trombosis stent lewat sama seperti bencana trombosis awal. Untuk mengurangkan risiko, pakar kardiologi kini menetapkan terapi anti-platelet sekurang-kurangnya satu tahun selepas stenting, dan jika mungkin lebih lama (mungkin selama-lamanya).
Kerana penggunaan dadah anti-platelet yang kuat itu sendiri membawa risiko, isu trombosis stent lewat telah menyebabkan pemaju stent pada usaha untuk mencipta stent jenis baru yang menghapuskan atau sekurang-kurangnya mengurangkan masalah ini.
Teknologi Stent Baru
Teori utama mengapa DES boleh menyebabkan trombosis stent terlambat (sementara DES tidak menyebabkan masalah ini) memberi tumpuan kepada salutan polimer yang digunakan pada stent ini. Tujuan salutan polimer adalah untuk memegang dadah di tempatnya, dan untuk melepaskan secara beransur-ansur dalam tempoh beberapa minggu atau bulan untuk menghalang pertumbuhan tisu dan restenosis. Namun begitu ubat itu telah dikeluarkan, polimer tidak berfungsi lagi.
Penyelidik kini percaya bahawa lapisan polimer pada DES mungkin meningkatkan keradangan dan kelewatan penyembuhan di lokasi penempatan stent, sehingga meningkatkan risiko trombosis stent.
Mereka telah mengambil tiga pendekatan umum untuk menangani masalah ini, dan beberapa syarikat sedang membangunkan stent baru menggunakan ketiga-tiga pendekatan ini.
1) polimer tahan lama "lebih baik". DES kini boleh didapati menggunakan teknologi polimer yang dikemas kini. Polimer baru ini kelihatan menyebabkan keradangan yang kurang, dan membolehkan penyembuhan tisu yang lebih baik di tapak rawatan. Adalah dipercayai bahawa mereka dapat mengurangkan risiko trombosis lewat. Stent ini - yang umumnya dirujuk sebagai "generasi kedua DES" - kini digunakan secara meluas di seluruh dunia.
2) polimer Bioabsorbable. DES (dibangunkan dan dihasilkan di Amerika Syarikat) telah tersedia di Eropah selama beberapa tahun yang menggunakan salutan polimer yang diserap (hilang) dalam beberapa bulan, meninggalkan stent terdedah logam. Dengan kata lain, stent ini menawarkan manfaat DES untuk beberapa bulan pertama (apabila restenosis umumnya berlaku), dan kemudian menjadi BMS, dengan risiko terkurangi trombosis. Pada bulan Oktober, 2015, stesen Synergy (Boston Scientific) menjadi stent polimer bioabsorbable pertama yang diluluskan di AS.
Beberapa kajian telah dilakukan dengan membandingkan bioabsorbable-polimer DES dengan DES generasi pertama dan kedua. Berbanding dengan DES generasi pertama, trombosis stent terlambat dikurangkan dengan kedua-generasi DES dan bioabsorbable-polimer DES. Walau bagaimanapun, tidak ada petunjuk pada ketika ini bahawa bioabsorbable-polimer DES lebih baik daripada DES generasi kedua.
Tambahan pula, sekurang-kurangnya setakat ini, DES generasi kedua dan DES polimer baru masih memerlukan terapi yang berpanjangan dengan ubat anti-platelet.
3) Storan bioresorbable. Stent sedang dalam pembangunan yang benar-benar terbiodegradasikan - iaitu stent keseluruhan diserap semula dan akhirnya hilang sama sekali. Adalah dipercayai bahawa faedah yang diberikan oleh stenting (kesan perancah) tidak lagi diperlukan sembilan hingga 12 bulan selepas prosedur - stent tidak berfungsi lagi. Jadi mengapa tidak membuatnya hilang? Beberapa versi storan bioresorbable telah dibangunkan, dan dalam ujian klinikal aktif.
Garisan bawah
Semua kejuruteraan yang menakjubkan yang kita lihat pada hari ini dalam teknologi stent pastinya mengesankan, dan nampaknya mungkin stent lambat laun akan tersedia yang hampir dapat menghilangkan kedua-dua restenosis dan trombosis. Tetapi kita harus menyimpan beberapa perkara dalam perspektif.
Pertama, semua aktiviti ini dan semua pelaburan dalam teknologi stent ini bertujuan untuk menangani dua masalah (restenosis dan trombosis stent) yang disebabkan oleh percubaan kami untuk merawat penyakit arteri koronari (CAD) dengan angioplasti dan stent. Jika kita tidak "perlu" untuk melakukan prosedur seperti ini di tempat pertama, usaha monumental semacam ini tidak diperlukan.
Dan kedua, sementara ahli kardiologi telah menjadi sangat cepat untuk mencadangkan rawatan invasif untuk CAD, kita harus ingat bahawa stents benar-benar tidak ditunjukkan dengan ketara mengurangkan risiko sama ada serangan jantung atau kematian di kebanyakan pesakit dengan CAD stabil. Sebelum anda bersetuju untuk stent, anda perlu berbincang dengan doktor anda sama ada stent benar-benar akan membantu masa depan anda, atau sebaliknya sama ada anda hanya akan menambah masalah pengurusan kronik yang baru kepada yang sudah anda miliki.
Sumber:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Stent logam yang tahan lama, stent polimer tahan lama eluting stent, dan polimer biodegradable eluting stent untuk penyakit arteri koronari: perbandingan perbandingan rawatan meta-analisis. BMJ 2013; 347: f6625.
EP Navarese, Tandjung K, Claessen B, et al. Keputusan keselamatan dan keberkesanan stent polimer yang tahan lama dan pertama yang menghulurkan stent dan biodegradable polimer biolimus eluting stents dalam amalan klinikal: meta-analisis rangkaian yang komprehensif. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Stim elektrostatik biodegradable boleh mengurangkan risiko trombosis sten pada 4 tahun pada pesakit yang menjalani campur tangan koronari perkutaneus: analisis yang dikumpulkan dari data pesakit individu dari ujian RASMI ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, dan LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.