Kemunculan angioplasti dan stenting telah merevolusikan terapi penyakit arteri koronari . Daripada mengambil banyak ubat untuk angina , dan bukannya menjalani pembedahan pintasan besar, seseorang yang mempunyai plak arteri koronari yang signifikan boleh menjalani prosedur penyembelihan pesakit luar di mana penyumbatannya diluaskan dengan belon (angioplasti), dan arteri kemudian disimpan buka dengan stent.
Stenting telah menjadi begitu rutin dan mudah, dan imej-imej sebelum dan sesudah arteri yang sakit sangat menarik (walaupun pengelas 5 yang biasa akan terkesan), bahawa manfaat dari prosedur ini secara jelas jelas kepada doktor dan pesakit. Oleh itu, ramai yang tidak kebanyakan amalan kardiologi menjadi hampir sepenuhnya berasaskan stent.
A Cascade of Problems
Tetapi di bawah permukaan, penggunaan angioplasti dan stent sentiasa mencipta masalah baru, yang memerlukan penyelesaian baru, yang menghasilkan masalah baru. Latar masalah - penyelesaian - masalah - penyelesaian - masalah telah menjadi seperti ini:
Pada zaman dahulu, angioplasti digunakan sahaja. Plak itu "dipecahkan" dengan belon, membuka arteri yang tersekat. Tetapi dengan cepat menjadi jelas bahawa sebahagian besar pesakit mengalami restenosis - pertumbuhan semula tisu, sebagai tindak balas kepada trauma angioplasti - yang secara beransur-ansur akan menghalang arteri.
Stent (tiub mesh logam yang diperkembangkan) telah dibangunkan untuk memegang pembukaan arteri selepas angioplasti, dan mengurangkan restenosis. Stem terdedah logam asli (BMS) membantu sedikit (memotong risiko restenosis kira-kira separuh), tetapi insiden restenosis kekal cukup tinggi untuk menyusahkan. Oleh itu, stent pemikat dadah (DES) telah dibangunkan.
DES ini disalut dengan salah satu daripada beberapa ubat yang menghalang pertumbuhan tisu, dan sebagai akibatnya, masalah restenosis telah diminimumkan.
Tetapi dengan penggunaan meluas DES, masalah trombosis stent lewat diiktiraf. Trombosis stent, pembengkakan arteri koronari secara tiba-tiba dan biasanya di tempat stent, selalu menjadi isu selama beberapa minggu atau bulan selepas penempatan stent. Risiko trombosis stent awal sangat berkurang dengan penggunaan dua ubat antiplatelet yang menghalang pembekuan (yang disebut "terapi dual-anti-platelet," atau DAPT).
Tetapi kemudian trombosis stent terlambat - trombosis yang berlaku setahun atau lebih selepas penempatan stent - menjadi masalah jelas dengan penggunaan meluas DES. Walaupun insiden trombosis stent akhir masih agak rendah - dianggarkan berlaku dalam satu daripada 200 - 300 pesakit setiap tahun selepas tahun pertama - ia hampir selalu merupakan peristiwa bencana, menyebabkan kematian atau kerosakan jantung utama.
Risiko trombosis stent lewat dianggap oleh sesetengah pakar lebih tinggi dengan DES berbanding dengan BMS, mungkin kerana ubat yang menghalang pertumbuhan tisu meninggalkan logam stent yang terdedah kepada darah, dan dengan itu berpotensi memicu pembekuan.
- Baca tentang masalah trombosis stent yang sedang berlaku.
Kerana ancaman trombosis lewat, kini disarankan agar DAPT diteruskan sekurang-kurangnya setahun selepas penempatan stent. Tetapi maklumat baru yang diperoleh daripada kajian DAPT yang baru diterbitkan (November 2014) menyebabkan ramai doktor mengesyorkan bahawa DAPT diteruskan sekurang-kurangnya 30 bulan selepas penempatan stent, dan mungkin selama-lamanya.
Malangnya, DAPT sendiri menimbulkan kesukaran yang besar dalam banyak pesakit. Pesakit yang mengambil DAPT lebih mudah terdedah kepada masalah pendarahan, dan sebahagiannya boleh mengancam nyawa. Trauma yang ketara (seperti kemalangan kereta) semasa mengambil DAPT boleh mengubah kecederaan yang sederhana kepada yang maut.
Dan mengawal pendarahan semasa pembedahan dalam pesakit yang mengambil DAPT hampir mustahil - jadi hampir tidak ada pakar bedah yang akan beroperasi pada pesakit yang mengambil ubat ini. Pada masa yang sama, bukti menunjukkan bahawa jika DAPT dihentikan untuk apa-apa sebab selepas stent - walaupun beberapa tahun selepas stent telah diletakkan - terdapat kenaikan segera dalam kejadian trombosis stent.
Oleh itu, pesakit selepas menerima stent mungkin mendapati diri mereka berada di tempat yang tidak dapat dipertahankan. Pakar bedah mereka mungkin menegaskan bahawa mereka menghentikan DAPT mereka supaya mereka dapat mengeluarkan pundi hempedu mereka atau hip mereka diganti, dan ahli kardi mereka mungkin menegaskan bahawa mereka tidak pernah berhenti DAPT mereka, atas apa jua sebab.
Meminta soalan yang betul
Terlalu banyak pakar kardiologi bermula dengan "fakta" bahawa stent adalah rawatan pilihan, dan kemudian bertanya, "Memandangkan stent diperlukan, bagaimana saya mengoptimumkan hasil pesakit saya?" Jika anda menghadiri sebarang persidangan kardiologi moden, anda akan mendapati pelbagai pakar-pakar terkunci dalam debat perbalahan mengenai mengoptimumkan hasil pesakit selepas penggunaan stent. Sekiranya BMS digunakan bukannya DES selepas semua? Adakah generasi terkini DES lebih selamat daripada generasi terdahulu? Sekiranya DAPT diberikan selama 6 bulan, 12 bulan, 30 bulan, selama-lamanya? Bagaimana pula dengan pesakit stent yang mengalami masalah pendarahan, atau yang memerlukan pembedahan?
Sekiranya anda pesakit dengan penyakit arteri koronari dan doktor anda mengesyorkan stent, anda perlu meletakkan tanda berhenti dan meminta doktor anda menimbangkan semula premisnya. Memandangkan isu-isu dan soalan-soalan yang tidak dijawab yang menghadiri penggunaan mana-mana stent, adalah stent yang sangat diperlukan? Adakah rawatan lain yang boleh digunakan sebelum menggunakan stent?
Jika anda mengalami sindrom koroner akut - angina yang tidak stabil atau serangan jantung - maka doktor anda sudah tentu betul. Anda berada dalam bahaya serta-merta kerana plak arteri koronari yang tidak stabil, dan angioplasti / stenting kemungkinan besar adalah pendekatan terbaik untuk menstabilkan status jantung anda.
Tetapi jika anda "hanya" menderita angina stabil , atau jika anda mempunyai penyumbatan yang penting yang tidak menghasilkan apa-apa gejala sama sekali, maka angioplasti dan stenting pastinya bukan satu-satunya pilihan - dan mungkin bukan pilihan terbaik. Hasil secara umumnya adalah baik atau lebih baik dengan terapi perubatan dan perubahan gaya hidup. Dan ingatlah bahawa stent bukanlah satu cadangan yang sekali-dan-selesai; jika anda mendapat stent, anda akan menjalani terapi perubatan jangka panjang - terapi perubatan yang sangat serius - sama ada. Tambahan lagi, ramai pakar kini mempersoalkan keberkesanan terapi stent untuk angina yang stabil .
Oleh itu: anda perlu meminta doktor anda membuat cadangan. Daripada menganggap bahawa stent adalah jawapan, dan kemudian menumpukan perhatian kepada semua masalah perubatan yang berlaku sebaik sahaja stent digunakan, doktor anda harus meminta, "Memandangkan keadaan jantung pesakit, status kesihatan umum, dan pandangan, harapan dan aspirasi, apakah terapi yang optimum untuk penyakit arteri koronernya? "Selalunya ada beberapa pilihan rawatan - dan semuanya perlu dipertimbangkan.
Stent sememangnya mungkin menjadi jawapan yang tepat, tetapi itulah penentuan yang hanya boleh dibuat setelah bertanya soalan yang betul.
Sumber:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dua belas atau 30 bulan terapi antiplatelet dwi selepas stent meneguk dadah. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A dan Chieffo A. Terapi dual antiplatelet selepas stent pengekalan dadah-Berapa lama untuk dirawat? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Trombosis stent-eluting dan tisu koronari: mekanisme biologi dan implikasi klinikal. Edaran 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Insiden, peramal, dan hasil trombosis selepas implantasi berjaya stent pengedaran dadah. JAMA 2005; 293: 2126.