Bolehkah Strategi PBB Menamatkan Kerja Epidemik HIV?

Para penggubal undang-undang memanggil untuk menamatkan wabak menjelang 2030

Program Bersama PBB mengenai HIV / AIDS (UNAIDS) mengumumkan sasaran baru yang berani untuk mengakhiri wabak AIDS global kembali pada tahun 2014. Inisiatif, yang dikenali sebagai strategi 90-90-90, menggariskan cara-cara untuk mencapai tiga permulaan matlamat menjelang tahun 2020:

1. Untuk mengenal pasti 90 peratus orang yang hidup dengan HIV melalui ujian yang diperluaskan.
2. Untuk meletakkan 90 peratus individu yang dikenal pasti positif terhadap terapi antiretroviral .

1. Untuk memastikan bahawa 90 peratus daripada mereka yang terapi dapat mencapai beban viral yang tidak dapat dilihat sebagai petunjuk kejayaan rawatan.

Adalah diketahui bahawa dengan mencapai tahap penekanan virus ini, orang yang mempunyai HIV jauh lebih rendah kemungkinannya melewati virus tersebut kepada orang lain. Dengan berbuat demikian pada skala global, para pegawai UNAIDS sangat percaya bahawa wabak ini dapat berkesan berakhir seawal tahun 2030.

Tetapi adakah ia semudah itu?

Malah penyokong strategi yang paling teguh mengakui bahawa sasaran sedemikian tidak pernah dicapai sebelum sejarah kesihatan awam. Dalam nafas yang sama, bagaimanapun, kebanyakan juga akan bersetuju bahawa tanpa pengembangan program HIV nasional yang sedia ada, peluang untuk menembusi krisis global itu dapat hilang.

Kenyataan terakhir ini akhirnya membawa kepada pengesahan strategi 90-90-90 pada Pertemuan Tingkat Tinggi Pertubuhan Bangsa-Bangsa Bersatu pada AIDS yang diadakan di New York City pada bulan Jun 2016.

Di mana Kita Hari Ini

Menurut laporan UNAIDS 2016, sementara terdapat keuntungan yang mengagumkan yang dibuat pada tahun-tahun menjelang pengesahan 2016, kemajuan itu tidak semestinya bersatu.

Di samping itu, kira-kira 17 juta orang dilaporkan menerima rawatan HIV pada tahun 2015, hampir dua kali ganda jumlah yang dirawat pada tahun 2011.

Secara keseluruhannya, hampir 57 peratus dari mereka yang hidup dengan HIV tahu status mereka, satu trend yang memberi kita dengan baik dalam perjalanan untuk mencapai sasaran ujian 90 peratus menjelang 2020.

Pada bahagian tolak, kurang daripada separuh daripada mereka yang didiagnosis dengan HIV (46 peratus) kini menerima rawatan, manakala hanya 38 peratus dapat mencapai beban viral yang tidak dapat dikesan (disebabkan terutamanya oleh jurang rawatan dan penjagaan yang tidak konsisten). Dengan kekurangan dana dan kekurangan komitmen penderma yang ditetapkan untuk menghalang perkembangan program global, keupayaan untuk memperbaiki angka-angka ini kemungkinan besar akan melemahkan secara dramatik.

Malah di Amerika Syarikat, angka-angka kebangsaan telah jatuh jauh di bawah tanda aras yang ditetapkan oleh PBB , dengan laporan Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit bahawa, 1.2 juta rakyat Amerika yang hidup dengan HIV, 86 peratus telah didiagnosis, 36 peratus sedang menjalani rawatan, dan hanya 30 peratus ditekan secara viral.

(Tokoh-tokoh tersebut dicabar pada tahun 2016 oleh Jabatan Kesihatan dan Kebersihan Mental Kota New York, yang menegaskan bahawa 819.200 orang Amerika yang hidup dengan HIV, 86 peratus telah didiagnosis, 68 peratus menerima rawatan, dan 55 peratus ditindas secara teratur.)

Dari sudut pandang global, laporan UNAIDS menyerlahkan kedua-dua titik terang dan keprihatinan dalam mencapai matlamat 90-90-90:

• Keseluruhannya, Eropah Tengah, Eropah Barat, dan Amerika Utara adalah yang terbaik, dengan 86 peratus daripada populasi HIV positif dikenalpasti, 56 peratus rawatan, dan 47 peratus mencapai viral load tidak dapat dikesan.
• Di Afrika sub-Sahara, rantau yang menyumbang 67 peratus daripada semua jangkitan global, kemajuan telah mengagumkan di banyak negara yang paling sukar, dengan Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya, dan Lesotho dalam perjalanan mereka untuk mencapai sasaran pantas.
• Begitu juga, Asia, Thailand, dan Kemboja adalah lebih awal daripada sasaran 2020 mereka, manakala China telah melaporkan kadar penindasan virus 91 peratus yang mengesankan di kalangan penduduknya yang dirawat.

• Dari segi penyampaian rawatan, Amerika Latin dan Caribbean dilaporkan mempunyai liputan tertinggi secara keseluruhan (55 peratus), dengan Brazil melaporkan lebih daripada 80 peratus populasi HIV telah dikenal pasti dan lebih daripada 85 peratus ditekan secara teratur.
• Sebaliknya, di bahagian lain Amerika Latin-serta Eropah Timur, Afrika Barat, Afrika Timur, dan Afrika Tengah-ujian HIV yang lebih tinggi tidak menghasilkan sama ada kadar rawatan atau penindasan virus yang lebih tinggi. Akses kepada penjagaan dan kegagalan rantaian bekalan terus menghalang kemajuan dalam kawasan ini.
• Lebih buruk lagi ialah Eropah Timur, Rusia, dan Asia Tengah, di mana penggunaan dadah suntikan terus memacu kadar jangkitan . Halangan untuk menjaga kawasan ini (termasuk homophobia dan jenayah ) telah membawa kepada kenaikan dramatik dalam kadar jangkitan tahunan.

Kos Memukul sasaran 90-90-90

Menurut pegawai UNAIDS, untuk mencapai sasaran 90-90-90, pendanaan antarabangsa perlu meningkat kepada anggaran $ 19.3 bilion menjelang 2017. Selepas puncak ini dijangka, kos tahunan akan berkurang hingga sekitar $ 18 bilion menjelang tahun 2020, sebahagian besarnya dijangka pembalikan dalam kadar jangkitan.

Sekiranya matlamat program dicapai, manfaatnya boleh menjadi sangat besar, seperti yang dibuktikan oleh kajian 2016 dari Harvard University Centre for AIDS Research. Menurut kajian itu, pelaksanaan strategi di Afrika Selatan - negara dengan beban HIV terbesar di dunia - dapat mengelakkan sebanyak 73,000 jangkitan dan 1.2 juta kematian dalam tempoh lima tahun, dan 2 juta jangkitan dan 2.5 juta kematian lebih 10 tahun.

Walaupun kos pelaksanaan ditetapkan pada $ 15.9 bilion di Afrika Selatan sahaja, keberkesanan kos pelan (dari segi hospitalisasi, kematian, dan anak-anak yatim yang kurang) dianggap untuk membenarkan perbelanjaan yang tinggi.

Walaupun matlamat pembiayaan seperti ini mungkin kelihatan munasabah, memandangkan manfaat jangka panjang kepada sistem kesihatan kebangsaan, kebenaran mudah ialah sumbangan global terus menurun tahun demi tahun. Dari 2014 hingga 2015 sahaja, derma antarabangsa jatuh sebanyak lebih daripada satu bilion dolar, dari $ 8.62 bilion kepada $ 7.53 bilion.

Malah AS, yang kekal sebagai penyumbang utama kepada inisiatif HIV global, sumbangan di bawah pentadbiran Obama telah dipenuhi rata-rata sejak tahun 2011. Kebanyakan ahli menunjukkan bahawa trend itu akan berterusan, dengan banyak di Kongres memanggil "kembali bertujuan" dana berbanding peningkatan perbelanjaan AIDS keseluruhan.

Malangnya, untuk mencapai sasaran 90-90-90, sumbangan AS perlu meningkat sekurang-kurangnya $ 2 bilion dalam tempoh kitaran pendanaan semasa.

Memandangkan pada masa ini, AS telah bersetuju untuk memadankan satu dolar bagi setiap dua yang disumbangkan oleh negara-negara lain, tetapi hanya sehingga siling keras $ 4.3 bilion (atau satu pertiga daripada matlamat Global Fund $ 13 bilion). Ini sebenarnya bermakna pengurangan siling daripada $ 5 bilion sebelumnya, dengan peningkatan hanya 7% daripada sumbangan AS $ 4 bilion sebelumnya.

Sebaliknya, banyak negara yang mengalami masalah ekonomi yang lebih mendalam telah meningkatkan komitmen mereka, dengan Suruhanjaya Eropah, Kanada, dan Itali masing-masing meningkat janji mereka sebanyak 20 peratus, sementara Jerman telah meningkat sebanyak 33 peratus. Malah Kenya, yang per kapita KDNK adalah 1 / 50th dari AS, telah melakukan $ 5 juta untuk program HIV di luar sempadan negara.

Tetapi, walaupun di luar isu dolar dan sen, impak strategi 90-90-90 akan menambah ketegangan pada banyak sistem kesihatan kebangsaan yang tidak mempunyai cara untuk menyerap dana atau infrastruktur atau mekanisme rantaian bekalan untuk memberikan penjagaan secara berkesan. Simpanan ubat-ubatan telah banyak berlaku di banyak tempat di Afrika, sementara kegagalan untuk mengekalkan pesakit dalam penjagaan adalah membalikkan keuntungan yang dilakukan dengan meletakkan individu pada terapi di tempat pertama.

Tanpa dana tambahan untuk menangani halangan-halangan ini dan lain-lain, pegawai UNAIDS memberi amaran bahawa kos kegagalan boleh menyebabkan tinggi 17.6 juta jangkitan baru menjelang 2020 dan 10.8 juta kematian.

Bolehkah Kita Memperlakukan Jalan Kita Daripada Wabak?

Walaupun kemajuan yang luar biasa dalam membendung wabak HIV global, penyiasat di London School of Hygiene dan Tropical Medicine menunjukkan bahawa sasaran 90-90-90 mempunyai sedikit peluang untuk mengakhiri krisis pada tahun 2030. Strategi, mereka menegaskan, berdasarkan bukti bahawa rawatan yang diperluaskan boleh membalikkan kadar jangkitan dengan menurunkan "viral load community" yang dikenali sebagai strategi yang dikenali sebagai Rawatan sebagai Pencegahan (atau TasP ).

Menurut penyelidikan, terdapat kekurangan yang serius dalam strategi itu. Dari sudut pandangan yang bersejarah, penurunan terbesar dalam jangkitan HIV berlaku antara 1997 dan 2005, tahun-tahun yang ditandai oleh tiga peristiwa utama:

1. Pengenalan terapi kombinasi yang sangat kuat, yang dikenali pada masa itu sebagai HAART (atau terapi antiretroviral yang sangat aktif) .
2. Kemunculan antiretroviral generik, yang menjadikan dadah mampu dimiliki oleh negara-negara membangun.
3. Pengenalan ubat-ubatan HIV yang lebih berkesan, seperti tenofovir , serta gabungan terapi gabungan tunggal-pil.

Walau bagaimanapun, sejak masa itu, hanya terdapat penurunan yang sederhana dalam kadar jangkitan global. Sebenarnya, dari 195 buah negara yang termasuk dalam kajian itu, 102 mengalami kenaikan tahunan dari tahun 2005 hingga 2015. Di antara mereka, Afrika Selatan melaporkan peningkatan lebih daripada 100,000 jangkitan baru dari 2014 hingga 2015, menambah kepada 1.8 juta jangkitan di Afrika dan 2.6 juta dilaporkan secara global setiap tahun.

Sementara itu, kelaziman HIV (iaitu, nisbah penduduk yang tinggal penyakit) telah meningkat sebanyak purata 0.8 peratus tahun ke tahun sejak tahun 2000, kepada kira-kira 38.8 juta pada tahun 2015.

Dan sementara angka kematian telah menurun dari 1.8 juta kematian pada tahun 2005 menjadi 1.2 menjelang 2015, penyakit berkaitan HIV telah meningkat secara dramatik di banyak negara. Tuberkulosis (TB) adalah satu kes yang menyumbang hampir 20 peratus kematian di kalangan orang yang hidup dengan HIV (kebanyakannya di negara-negara membangun). Namun, walaupun kadar jangkitan kuman HIV tinggi di kalangan orang dengan TB, HIV sering ditinggalkan sebagai punca kematian (atau penyebab kematian yang menyumbang) dalam statistik kebangsaan.

Para penyelidik terus menyatakan bahawa peningkatan kadar jangkitan dipasangkan dengan jangka hayat yang lebih lama (hasil daripada liputan rawatan yang diperluas) akan menghendaki kerajaan untuk menguruskan penduduk yang semakin meningkat yang dijangkiti HIV. Dan tanpa cara untuk mengekalkan penindasan virus dalam populasi itu-dan bukan hanya untuk beberapa tahun, tetapi untuk seumur hidup-semuanya mungkin bahawa kadar jangkitan akan melantun semula, mungkin secara dramatik.

Walaupun terdapat bukti yang kuat bahawa TasP boleh membalikkan kadar HIV dalam populasi prevalensi tinggi, penyelidik berpendapat bahawa kita tidak boleh bergantung kepada rawatan sahaja untuk mengakhiri wabak itu. Mereka bukannya menasihati perubahan dramatik dalam cara program itu dibiayai dan dihantar. Ini termasuk peningkatan pembiayaan domestik, yang membolehkan aliran bebas ubat generik HIV yang lebih murah, dan melabur dalam peningkatan sistem penyampaian kesihatan nasional.

Ia juga memerlukan campur tangan pencegahan yang lebih berkesan, termasuk pelaburan dalam strategi pengurangan bahaya untuk pengguna ubat suntik, penggunaan strategi profilaksis pra-pendedahan HIV (PrEP) dalam populasi yang sesuai, dan pengukuhan program kondom pada masa penggunaan di kalangan muda sedang berkurang.

Tanpa perubahan asas ini, para penyelidik berpendapat, strategi 90-90-90 mungkin akan memberi kesan yang lebih besar terhadap kadar kematian dan kurang mendapat pembalikan jangkitan HIV yang tahan lama.

> Sumber:

> Carter, M. "Mengakhiri AIDS menjelang 2030 prospek yang jauh: insiden HIV global, liputan rawatan dan angka mortaliti mencadangkan." NAM AIDSMap . Ogos 2016.

> GBD 2015 Kolaborator HIV. "Anggaran kejadian global, serantau, dan kebangsaan, kelaziman, dan kematian HIV, 1980-2015: Kajian Beban Penyakit Global 2015." The Lancet. Ogos 2016; 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. dan Kellerman, S. "90 90 90 strategi untuk menamatkan Pandemik HIV menjelang 2030: Bolehkah rantai bekalan mengendalikannya?" Journal of the International AIDS Society. 2016; 19 (1): 20917.

> Program Pertubuhan Bangsa-Bangsa Bersatu mengenai HIV / AIDS (UNAIDS). "Keuntungan global dibuat ke arah sasaran 90-90-90." Geneva, Switzerland; 18 Julai 2016.

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Kesan Klinikal dan Ekonomi yang Diharapkan 90-90-90 di Afrika Selatan." Annals of Internal Medicine. 6 September 2016; 165 (5): 325-333.