Kadang-kadang Anda Menang, dan Rencana Kesihatan Anda Telah Membayar Semua atau Sebahagian Tuntutan Anda
Anda mungkin menghadapi penafian tuntutan insurans kesihatan apabila anda menggunakan perkhidmatan perubatan. Mujurlah, laluan disediakan untuk menangguhkan penafian tuntutan, termasuk mendapat bantuan daripada kerajaan di banyak negeri.
Ia biasanya bernilai menentang penafian anda. Kadangkala penanggung insurans anda akan menyerahkan dan membayar tuntutan anda untuk mengelakkan perbelanjaan mengendalikan rayuan.
Kadang-kadang protes anda akan mendedahkan dan membalikkan kesilapan yang dibuat oleh penanggung insurans. Dan selalunya kombinasi kedua akan menghasilkan sekurang-kurangnya pembayaran separa.
Pencegahan
Cara terbaik untuk mengelakkan masalah tuntutan adalah untuk mengelakkan pertikaian di tempat pertama.
Ini akan mengambil sedikit kerja di pihak anda: Anda mesti membaca dasar anda dan memahami apa yang dibincangkan - dan tidak melindungi - sebelum anda mendapat rawatan. Perhatikan prosedur dan rawatan yang memerlukan kelulusan terdahulu daripada syarikat insurans anda. Jika anda gagal mendapatkan kelulusan terlebih dahulu, penjagaan anda mungkin tidak dilindungi.
Alukan doktor anda tentang apa yang tertutup di bawah dasar anda dan cuba pastikan dia tahu bila kelulusan terdahulu diperlukan. Doktor anda berurusan dengan banyak pesakit dan syarikat insurans kesihatan, jadi anda tidak boleh mengharapkan dia akan seperti biasa dengan pelan kesihatan anda kerana dia mempunyai sejarah perubatan anda.
Sekiranya anda mendaftar dalam PPO atau HMO pastikan anda memahami dasar pelan kesihatan anda tentang penggunaan pembekal rangkaian.
Jika anda berada di HMO anda tidak akan dilindungi untuk sebarang perkhidmatan yang berkaitan dengan kesihatan di luar rangkaian HMO melainkan anda memerlukan beberapa jenis prosedur yang tidak terdapat dalam rangkaian. Anda perlu mendapatkan kelulusan terlebih dahulu daripada HMO untuk perkhidmatan tersebut. Perkara yang sama berlaku untuk PPO anda, kemungkinan besar anda boleh keluar dari rangkaian, tetapi anda akan mempunyai perbelanjaan yang luar biasa .
Sekiranya terdapat apa-apa dalam dasar anda yang anda tidak faham, hubungi saluran khidmat pelanggan anda dan minta penjelasan.
Sebaik sahaja anda memfailkan tuntutan atau anda telah meminta pra-kelulusan rawatan, menyimpan semua rekod - bil penyedia, penjelasan mengenai notis faedah daripada penanggung insurans anda dan semua surat-menyurat lain - dalam folder atau kertas yang dipotong bersama, jadi anda boleh menyemaknya sekilas jika keperluan timbul.
Sekiranya Tuntutan Anda Ditolak
Mula dengan mengkaji fail dokumen anda. Kemudian panggil saluran perkhidmatan pelanggan anda. Selalunya, penafian yang salah dapat dibersihkan di peringkat ini. Pastikan anda mengambil nota pada semua perbualan telefon, termasuk tarikh dan masa panggilan, nama orang yang anda bercakap dan apa yang telah dibincangkan.
Rayuan Formal
Jika bercakap dengan wakil khidmat pelanggan tidak berfungsi, anda mungkin perlu naik ke rayuan bertulis rasmi.
Dasar insurans anda akan menggariskan kertas kerja pelan kesihatan anda memerlukan anda memfailkannya. Anda boleh mengharapkan untuk menyediakan banyak maklumat secara bertulis, termasuk salinan bil, nama penyedia penjagaan kesihatan, alamat dan nombor telefon anda, dan pernyataan doktor anda tentang mengapa rawatan anda diperlukan atau akan diperlukan.
Banyak pelan kesihatan mempunyai beberapa langkah dalam proses rayuan. Jika rayuan awal anda ditolak, kemungkinan besar anda akan mempunyai rayuan tambahan yang tersedia. Proses rayuan keseluruhan harus digariskan dalam buku manfaat yang anda terima dari pelan kesihatan anda.
Ulasan Bebas
Di banyak negeri, anda boleh meminta pejabat pesuruhjaya negeri anda untuk melakukan kajian bebas terhadap pertikaian anda. Langkah ini biasanya diambil selepas anda menjalani proses rayuan dalaman pelan kesihatan anda terlebih dahulu.
Untuk mengetahui mengenai tinjauan bebas, semak buku panduan manfaat pelan kesihatan anda (kadang-kadang dirujuk sebagai "Bukti Perlindungan"), yang di beberapa negeri dikehendaki memaklumkan ahli pelan kesihatan mengenai pilihan rayuan yang diluar pelan kesihatan.
Satu lagi sumber penting ialah jabatan atau agensi insurans negara anda.
Timbangtara
Sesetengah pelan kesihatan menawarkan timbang tara, di mana pihak ketiga yang bebas menyemak semula pertikaian itu dan mengesyorkan hasilnya. Sama ada keputusan penimbang tara itu mengikat bergantung kepada keadaan dan pelan kesihatan.
Sekiranya timbang tara ditawarkan di bawah pelan kesihatan yang diberikan majikan, undang-undang persekutuan mengatakan bahawa anda tidak boleh dikenakan bayaran untuk menggunakannya.
Jadilah teratur dan berterusan
Semakin banyak maklumat yang anda miliki, kemungkinan besar anda akan memenangi rayuan penafian tuntutan anda. Buat jejak kertas dengan memastikan yang berikut:
- dasar insurans kesihatan anda
- salinan surat penolakan dari pelan kesihatan anda
- salinan sebarang surat-menyurat antara anda dan pelan kesihatan anda, atau antara pembekal penjagaan kesihatan anda (seperti doktor, hospital, atau makmal) dan pelan kesihatan anda
- nota perbualan terperinci dengan pelan kesihatan anda
- salinan surat-menyurat dengan jabatan insurans negeri anda
Jika anda mendapat insurans kesihatan anda melalui majikan anda, anda harus membincangkan situasi tuntutan anda dengan pengurus manfaat syarikat anda, yang mungkin mempunyai leverage dengan pelan kesihatan anda.
Maklumat lanjut
Yayasan Kaiser Family menyediakan garis panduan proses semakan luaran untuk setiap negeri.
Anda juga boleh mendapatkan lebih banyak maklumat dari jabatan insurans kesihatan negeri anda.
Artikel ini ditulis oleh David Fisher, seorang penulis bebas yang berpusat di Bend, Ore. Selain menulis dan mengedit, beliau bekerja sebagai penasihat kewangan dan memegang lesen insurans di beberapa negeri.