Kebanyakan ahli kardiologi dan pakar lipid telah lama melanggan "hipotesis kolesterol." Hipotesis kolesterol, hanya dinyatakan, ialah paras darah tinggi LDL kolesterol adalah penyebab langsung aterosklerosis . Oleh itu, mengambil tindakan untuk mengurangkan kadar kolesterol LDL kami adalah langkah penting dalam menurunkan risiko penyakit kardiovaskular atherosclerotic.
Selama beberapa dekad, para pakar telah meminta kita untuk mengubah diet kita dengan cara yang direka untuk mengurangkan kadar kolesterol kita, dan syarikat farmaseutikal telah menghabiskan berbilion-bilion dolar mengembangkan ubat untuk menurunkan kolesterol. Hipotesis kolesterol telah menjadi bertenaga bukan sahaja di kalangan doktor dan kompleks industri perubatan, tetapi juga di kalangan penduduk pada umumnya.
Oleh itu, ia mungkin datang sebagai kejutan untuk mendengar bahawa banyak ahli lipid dan ahli kardiologi kini mempersoalkan sama ada hipotesis kolesterol adalah benar selepas semua. Walaupun perdebatan di kalangan profesional mengenai hipotesis kolesterol telah banyak berlaku di belakang tabir dan bukan di dalam ruang awam, itu tidak mengurangkan semangat dan semangat hujah. Jadi, walaupun pengumuman umum beberapa pakar terkenal, hipotesis kolesterol jelas tidak "diselesaikan sains."
Hipotesis Kolesterol
Hipotesis kolesterol berdasarkan dua pemerhatian penting.
Pertama, ahli patologi menunjukkan dahulu bahawa deposit kolesterol merupakan komponen utama plak aterosklerotik. Kedua, kajian epidemiologi-khususnya, Kajian Hati Framingham-menunjukkan bahawa orang yang mempunyai paras kolesterol darah tinggi mempunyai risiko penyakit kardiovaskular.
Kemudian, pada tahun 1990-an, percubaan klinikal rawak menunjukkan bahawa kumpulan orang yang dipilih dengan paras kolesterol tinggi telah mencapai hasil klinikal yang lebih baik apabila paras kolesterol LDL mereka dikurangkan dengan ubat statin . Bagi ramai pakar, ujian ini membuktikan hipotesis kolesterol sekali dan untuk semua.
Soalan Baru Mengenai Hipotesis Kolesterol
Walau bagaimanapun, selama tahun-tahun yang berlengah, hipotesis kolesterol telah dipanggil menjadi soalan yang serius. Walaupun beberapa ujian klinikal rawak dengan ubat statin terus memberi sokongan kuat kepada hipotesis kolesterol, banyak lagi ujian kolesterol yang menurun, menggunakan ubat-ubatan selain statin untuk mengurangkan tahap kolesterol, telah gagal menunjukkan manfaat klinikal.
Masalahnya ialah, jika hipotesis kolesterol sebenarnya benar, maka tidak sepatutnya ubat digunakan untuk mengurangkan kolesterol; sebarang kaedah menurunkan kolesterol harus meningkatkan hasil klinikal.
Tetapi itu bukan apa yang telah dilihat. Kajian di mana paras kolesterol LDL secara substansial dan ketara diturunkan dengan niacin , ezetimibe , sequestrants asid hempedu , fibril , inhibitor CETP , terapi penggantian hormon pada wanita selepas menopaus, dan diet rendah lemak, umumnya tidak dapat menunjukkan hasil kardiovaskular yang lebih baik .
Sesungguhnya, dalam beberapa ujian ini, hasil kardiovaskular yang jauh lebih buruk dilihat dengan rawatan, walaupun tahap kolesterol yang lebih baik.
Sebagai sinopsis umum badan ujian kolesterol menurun yang dijalankan setakat ini, adalah adil untuk mengatakan bahawa mengurangkan tahap kolesterol dengan statin seolah-olah meningkatkan hasil kardiovaskular, tetapi mengurangkan mereka dengan campur tangan lain tidak. Hasilnya dengan kuat menunjukkan bahawa manfaat menurunkan kolesterol yang dilihat dengan terapi statin adalah khusus untuk statin itu sendiri, dan tidak dapat dijelaskan sepenuhnya dengan hanya menurunkan kolesterol LDL. Atas sebab ini, hipotesis kolesterol, sekurang-kurangnya dalam bentuk klasiknya, kini dalam keraguan yang serius.
Keraguan yang semakin meningkat tentang hipotesis kolesterol menjadi sangat umum pada tahun 2013, dengan penerbitan garis panduan baru mengenai rawatan kolesterol. Dalam rehat utama dengan garis panduan kolesterol sebelum ini, versi 2013 meninggalkan cadangan untuk mengurangkan kolesterol LDL ke tahap sasaran tertentu. Sebaliknya, garis panduan hanya tertumpu pada menentukan mana orang harus dirawat dengan statin. Malah, bagi kebanyakan pesakit, garis panduan ini biasanya disyorkan untuk menggunakan ubat bukan statin untuk menurunkan kolesterol. Sekurang-kurangnya diam-diam, garis panduan ini meninggalkan hipotesis kolesterol klasik, dan dengan itu mereka mencipta kontroversi yang luar biasa dalam masyarakat kardiologi.
Kes Untuk Selesaikan Abaikan Hipotesis Kolesterol
Kesnya untuk mengisytiharkan hipotesis kolesterol mati seperti ini: Jika kolesterol LDL yang tinggi benar-benar penyebab utama aterosklerosis, maka menurunkan tahap kolesterol LDL oleh mana-mana kaedah harus meningkatkan hasil kardiovaskular. Tetapi, selepas ujian klinikal yang menurunkan kolesterol menggunakan banyak agen pengurangan kolesterol yang berbeza, hasil yang diharapkan ini bukanlah yang dilihat. Oleh itu, hipotesis kolesterol mestilah salah.
Statin mewakili satu kes khas untuk merawat terapi kolesterol. Statin mempunyai banyak kesan ke atas sistem kardiovaskular di samping mengurangkan paras kolesterol, dan kesan lain (yang diambil bersama jumlah untuk menstabilkan plak atherosclerosis) boleh menjelaskan banyak, jika tidak kebanyakan, manfaat klinikal sebenar mereka. Dadah yang menurunkan kolesterol tanpa ciri-ciri lain yang menstabilkan plak seolah-olah tidak mendatangkan faedah seperti ini. Oleh itu, adalah munasabah untuk menganggap bahawa statin tidak meningkatkan risiko kardiovaskular dengan mengurangkan tahap kolesterol, tetapi mungkin melakukannya dengan cara lain, kesan bukan kolesterol ini.
Banyak doktor, dan sejumlah pakar kolesterol yang saksama, nampaknya bersedia menerima garis pemikiran ini dan meninggalkan hipotesis kolesterol sama sekali.
Kes untuk Hanya Mengubah Hipotesis Kolesterol
Pakar-pakar lain-mungkin majoriti-masih sangat tidak bersetuju dengan idea bahawa tahap kolesterol tidak begitu penting. Mereka memegang pandangan ini kerana fakta yang mudah bahawa, tidak kira bagaimana anda memotongnya, apabila ia datang kepada penyakit kardiovaskular atherosclerotik, kolesterol memang penting.
Plak Atherosclerotic hanya dimuatkan dengan kolesterol. Kami juga mempunyai bukti kukuh bahawa kolesterol yang berakhir di plak disampaikan di sana oleh zarah LDL. Selain itu, terdapat sekurang-kurangnya beberapa bukti bahawa, apabila anda mengurangkan kolesterol LDL dalam darah ke tahap yang sangat rendah, anda juga boleh mula membalikkan proses atherosklerotik-dan membuat plak menyusut. Memandangkan garis keterangan ini, nampaknya sangat awal untuk menegaskan bahawa tahap kolesterol tidak penting.
Walaupun hipotesis kolesterol asal cukup jelas perlu disemak semula, itulah sifat hipotesis. Hipotesis tidak lebih daripada model kerja. Semasa anda mempelajari lebih lanjut, anda menukar model. Dengan alasan ini, sudah tiba masanya untuk hipotesis kolesterol dikaji semula, tidak ditinggalkan.
Disemak semula kepada Apa?
Nampaknya kolesterol penting dalam pembentukan plak aterosklerotik. Ia juga kelihatan jelas bahawa, walaupun kolesterol LDL yang meningkat dalam darah berkorelasi dengan risiko aterosklerosis, terdapat lebih banyak kisah daripada tahap darah sahaja.
Mengapa sesetengah orang dengan tahap kolesterol LDL yang tinggi tidak pernah mengalami aterosklerosis yang ketara? Mengapa sesetengah orang dengan paras normal kolesterol LDL mempunyai plak atherosclerosis yang dipenuhi kolesterol yang meluas? Mengapa menurunkan paras kolesterol LDL dengan satu ubat meningkatkan hasil, sementara menurunkan tahap LDL dengan ubat lain tidak?
Sekarang sudah jelas bahawa ia bukan hanya paras darah kolesterol saja yang penting-itu juga jenis dan kelakuan zarah - zarah lipoprotein yang membawa kolesterol. Khususnya, ini adalah bagaimana dan apabila pelbagai zarah lipoprotein berinteraksi dengan endotelium salur darah untuk mempromosikan (atau retard) pembentukan plak. Sebagai contoh, kita sekarang tahu bahawa zarah kolesterol LDL datang dalam "rasa yang berbeza". Sesetengahnya adalah zarah - zarah yang kecil dan padat dan ada yang besar, zarah "berbulu", bekas yang lebih cenderung menghasilkan aterosklerosis daripada yang kedua. Tambahan pula, zarah LDL yang menjadi teroksidasi agak toksik kepada kesihatan kardiovaskular, dan jauh lebih cenderung untuk memburukkan aterosklerosis. Ucapan dan "tingkah laku" zarah LDL kami kelihatannya dipengaruhi oleh tahap aktiviti kami, jenis diet yang kami makan, tahap hormon kami, ubat-ubatan yang kami ditetapkan, dan kemungkinan faktor-faktor lain yang belum ditakrifkan lagi.
Para saintis dengan cepat mempelajari lebih banyak tentang zarah-zarah lipoprotein yang pelbagai, dan apa yang membuat mereka berkelakuan dalam pelbagai cara, dan dalam keadaan yang berbeza-beza.
Pada satu ketika, kita mungkin akan mempunyai hipotesis kolesterol baru yang dikaji semula yang mengambil kira pembelajaran baru kami mengenai tingkah laku LDL, HDL , dan tingkah laku lipoprotein lain yang menentukan kapan, dan berapa banyak kolesterol yang mereka bawa dimasukkan ke dalam plak . Dan seperti hipotesis yang telah diubah (berguna) akan mencadangkan cara baru untuk menukar tingkah laku lipoprotein ini untuk mengurangkan penyakit kardiovaskular.
Apa Mengenai Penghalang PCSK9?
Sesetengah pakar telah mendakwa bahawa hasil klinikal yang kini dilaporkan dengan perencat PCSK9 telah menyelamatkan hipotesis kolesterol, dan khususnya, tidak ada semakan mengenai hipotesis kolesterol yang diperlukan memandangkan keputusan ini.
Ujian ini memang menunjukkan bahawa apabila perencat PCSK9 ditambah kepada terapi statin yang paling tinggi, tahap kolesterol LDL ultra rendah biasanya dicapai, dan dengan tahap kolesterol yang rendah, peningkatan yang signifikan dalam hasil klinikal dilihat.
Tetapi keputusan ini tidak bermakna bahawa hipotesis kolesterol klasik dengan itu ditubuhkan semula. Individu yang dipelajari dalam ujian ini, bagaimanapun, masih mendapat terapi statin dosis tinggi, dan dengan itu mendapat semua "tambahan" manfaat penstabilan plak yang memberi ubat statin. Oleh itu, tindak balas klinikal mereka tidak disebabkan oleh pengurangan kolesterol "tulen". Selain itu, keputusan yang baik yang diperolehi dengan ubat PCSK9 + statin tidak menafikan fakta bahawa menurunkan kolesterol dengan ubat-ubatan lain dan kaedah lain secara amnya gagal menunjukkan manfaat.
Walaupun hasilnya dilihat dengan perencat PCSK9, hipotesis kolesterol tidak cukup menjelaskan apa yang telah diperhatikan dalam ujian klinikal.
Garisan bawah
Apa yang kelihatan jelas ialah hipotesis kolesterol klasik-semakin rendah paras kolesterol anda menurunkan risiko anda-terlalu mudah untuk menerangkan sama ada pelbagai hasil yang telah kita lihat dengan ujian penurunan kolesterol atau kaedah optimum untuk mengurangkan kolesterol yang berkaitan dengan kami risiko kardiovaskular.
Sementara itu, pakar-pakar dibiarkan di tempat yang tidak selesa di mana hipotesis mereka yang telah ditumbuk ke dalam kita selama beberapa dekad adalah sudah usang tetapi mereka belum bersedia dengan pengganti.
Dengan itu, penting untuk anda ingat bahawa perubahan gaya hidup dan ubat-ubatan yang ditetapkan untuk merawat penyakit koronari, termasuk ubat menurunkan lipid, telah mendapat manfaat yang terbukti. Jangan sekali-kali berhenti menjalani rawatan tanpa terlebih dahulu bercakap dengan doktor anda.
> Sumber:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Ditambah ke Terapi Statin selepas Sindrom Coronary Akut. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statin dan Kematian Penyebab Utama dalam Pencegahan Utama Berisiko Tinggi: analisis Meta daripada 11 Ujian Terkawal Rawak yang melibatkan 65,229 Peserta. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab dan Hasil Klinikal dalam Pesakit dengan Penyakit Kardiovaskular. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA Garis Panduan Rawatan Kolesterol Darah untuk Mengurangkan Risiko Kardiovaskular Atherosclerotic pada Dewasa: Laporan American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.