Fakta Pemisahan dari Fallacy
Penggunaan sunat lelaki perubatan secara sukarela (VMMC) untuk mengurangkan risiko penghantaran HIV pada lelaki heteroseksual tetap menjadi isu yang sangat perdebatan. Walaupun terdapat bukti yang kuat bahawa lelaki berkhatan tidak terdedah kepada jangkitan HIV melalui hubungan seks heteroseksual daripada lelaki yang tidak disunat, amalan ini sering membangkitkan kritikan keras daripada sama ada mereka yang tidak menyetujui sunat atau mempersoalkan kesahihan penyelidikan awal.
Satu siri ujian terkawal rawak yang dijalankan di Afrika dari tahun 2005 hingga 2007 telah menunjukkan bahawa VMMC dapat mengurangkan risiko penularan faraj-ke-zakar oleh mana-mana dari 51% hingga 60%.
Berdasarkan kesimpulan percobaan ini, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Program Bersama Bangsa Bersatu mengenai HIV / AIDS (UNAIDS) mengeluarkan rekomendasi pada tahun 2007 yang menyatakan:
"Berkhatan lelaki harus diakui sebagai strategi tambahan dan penting untuk pencegahan HIV yang diperoleh secara heteroseksual pada lelaki ... (tetapi) tidak boleh menggantikan kaedah pencegahan HIV yang diketahui."
Menjelang 2011, lebih daripada 1.3 juta VMMC telah dilakukan, terutamanya di Timur dan Afrika Selatan di mana kadar prevalensi dewasa boleh berjalan setinggi 26%. Presiden Obama terus komited untuk menyokong 4.7 juta penghormatan pada akhir tahun 2013.
Berkhatan sebagai Pencegahan: Jalan Satu-Jalan?
Di samping masalah ini, kebanyakan penyelidikan yang sama menunjukkan bahawa khatan lelaki tidak memberikan manfaat perlindungan yang sama kepada pasangan wanita yang tidak terinfeksi dalam hubungan serodiskordan .
Terdapat beberapa kemungkinan penyebab untuk anomali ini-termasuk kelemahan biologi wanita yang wujud dan, dalam sesetengah keadaan, kemunculan awal seks sebelum luka sunat disembuhkan sepenuhnya.
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahawa sunat akan mengurangkan risiko jangkitan pada lelaki yang mempunyai hubungan seks dengan lelaki (MSM) , di mana laluan utama jangkitan adalah seks dubur .
Sama ada berkhatan boleh memberi manfaat perlindungan kepada lelaki yang terlibat dalam hubungan seks dengan pasangan wanita tetap tidak dapat disimpulkan.
Perbahasan selanjutnya adalah fakta bahawa sunat tidak muncul untuk memberi kesan kepada kadar penghantaran HIV di negara maju seperti yang mereka lakukan secara umum, populasi prevalensi tinggi seperti sub-Sahara Afrika.
Berdasarkan sebahagian besar bukti, WHO / UNAIDS membina pendekatan strategik dengan menyatakan:
"Kesan kesihatan awam yang paling besar akan berada dalam keadaan di mana HIV adalah hiperemik (kelaziman HIV dalam populasi umum melebihi 15%), merebak terutamanya melalui penghantaran heteroseksual, dan di mana sebahagian besar lelaki (contohnya lebih daripada 80%) tidak disunat . "
Pada tahun 2011, UNAIDS melaporkan bahawa kadar kelaziman dewasa di sub-Sahara Afrika adalah antara 10% (di Malawi) dan 26% (di Swaziland). Sebagai perbandingan, kadar prevalensi dewasa di Amerika Syarikat berlegar sekitar 0.6%.
Menimbang Bukti
Antara 1989 dan 2005, beberapa kajian pemerhatian di Afrika mencatatkan hubungan antara peratusan lelaki berkhatan dalam populasi berisiko tinggi dan kadar jangkitan HIV yang lebih rendah. Walaupun beberapa keputusan yang menarik-termasuk kajian kohort besar di Uganda yang menunjukkan kemungkinan jangkitan adalah 42% lebih rendah dalam lelaki berkhatan-terdapat hampir sama banyak kajian sama ada bertanding hasil atau mempersoalkan kesimpulan pengarang.
Pada tahun 2005, semakan sistematik terhadap 35 kajian observasi mengesahkan persaingan antara peningkatan kadar berkhatan dan mengurangkan kadar penghantaran wanita-ke-lelaki. Bagaimanapun, bukti dianggap tidak mencukupi untuk menjamin penggunaan sunat sebagai alat pencegahan berasaskan penduduk.
Dari tahun 2005 hingga 2007, satu siri percubaan terkawal rawak yang dijalankan di tiga negara Afrika akhirnya memberikan keterangan yang relevan secara statistik untuk menyokong amalan tersebut.
- Di Kenya , 2,784 lelaki berusia antara 18 dan 24 telah diambil untuk kajian yang diketuai oleh Universiti Illinois. Perbicaraan ditamatkan lebih awal apabila sunat menunjukkan keberkesanan sebanyak 53% untuk mencegah penghantaran HIV.
- Di Afrika Selatan , 3,273 lelaki antara 16 dan 24 telah disenaraikan dalam percubaan yang dibiayai oleh Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Perbicaraan ditamatkan selepas 17 bulan selepas keputusan interim menunjukkan 60% jangkitan kurang dalam kumpulan berkhatan.
- Di Uganda , 4,996 lelaki antara 15 dan 49 telah diambil untuk perbicaraan yang dijalankan oleh Sekolah Kesihatan John Hopkins Bloomberg. Percubaan itu juga ditamatkan sebelum dibuktikan dengan keberkesanan sebanyak 51%.
Walaupun meta-analisis sebahagian besarnya menyokong penemuan dalam konteks epidemik Afrika, ada yang mempersoalkan sama ada pelaksanaan cabaran-termasuk penggunaan kondom yang berkurangan dan kelakuan tingkah laku-masih belum ditangani sepenuhnya.
Kemungkinan Mekanisme Biologi untuk Transmisi Mengurangkan
Beberapa kajian pada tahun-tahun kebelakangan ini telah mencadangkan bahawa bioma bakteria di bawah kulup mungkin menjadi penyebab peningkatan risiko penghantaran pada lelaki yang tidak disunat. Penyelidikan menunjukkan bahawa populasi bakteria padat boleh menjadikan sel-sel Langerhans yang dipanggil permukaan kulit menjadi "pengkhianat" terhadap pertahanan diri mereka sendiri.
Biasanya, sel Langerhans berfungsi dengan menangkap dan mengangkut mikrob yang menyerang ke sel-sel imun (termasuk sel CD4 ), di mana ia digunakan untuk peneutralan. Walau bagaimanapun, apabila beban bakteria bertambah, seperti yang berlaku di bawah kulup, tindak balas keradangan berlaku dan sel Langerhans sebenarnya menjangkiti sel-sel dengan mikroba yang menyinggung perasaan daripada hanya menyampaikannya.
Dengan menyunat zakar, bakteria anaerobik di bawah kulup tidak dapat berkembang, dengan itu mengurangkan tindak balas keradangan. Kajian lanjut boleh membawa kepada perkembangan agen mikrobisida atau strategi bukan pembedahan lain untuk meneutralkan kesannya.
Keberkesanan Program di Afrika
Pemodelan matematik oleh WHO, UNAIDS dan Pusat Pemodelan dan Analisis Epidemiologi Pusat Afrika Selatan (SACEMA) menunjukkan bahawa, dalam keadaan prevalensi tinggi di mana seks heteroseksual adalah cara utama penularan, satu jangkitan baru akan dielakkan untuk setiap lima lelaki yang baru disunat . Secara teorinya, jika 90% lelaki disunat dalam populasi ini, terdapat pengurangan bersamaan dengan jangkitan wanita sekitar 35% hingga 40% (disebabkan oleh kadar jangkitan komuniti yang lebih rendah).
Analisis keberkesanan kos telah menunjukkan bahawa, dengan mengelakkan jangkitan ini, beban sistem penjagaan kesihatan dapat dikurangkan dengan ketara. Satu kajian di Wilayah Gauteng di Afrika Selatan-di mana kadar jangkitan lebih dari 15% menunjukkan bahawa kos 1,000 orang lelaki berkhatan (kira-kira $ 50,000) boleh menghasilkan penjimatan kos seumur hidup lebih daripada $ 3.5 juta dalam ubat antiretroviral sahaja, belum lagi langsung kos perubatan dan / atau hospitalisasi.
Namun, ada yang berpendapat bahawa pengiraannya terlalu optimis, sementara satu kajian (yang banyak dibahaskan) menegaskan bahawa pelaksanaan program kondom percuma adalah 95 kali lebih murah berbanding circumcisions dalam mengelakkan jangkitan HIV.
Pada tahun 2013, WHO meluluskan penggunaan Prepex, alat khayalan lelaki bukan pembedahan pertama. Cincin elastik yang fleksibel tidak memerlukan anestetik dan dilampirkan terus ke kulup, dengan itu memotong bekalan darah. Dalam masa seminggu, tisu kulup yang mati boleh dikeluarkan tanpa sebarang luka atau jahitan terbuka. Teknologi baru ini diharapkan dapat meningkatkan jumlah VMMC sebanyak 27 juta pada tahun 2020.
Adakah Berkhatan sebagai Pencegahan Berkelayakan di Amerika Syarikat?
Dari sudut pandang kesihatan awam, penting untuk diperhatikan bahawa tiada badan global yang pernah mengesyorkan sunat lelaki universal sebagai pilihan pencegahan HIV. Jelas, terdapat perbezaan utama dalam dinamika wabak Afrika berbanding dengan dunia maju, terutamanya kerana lebih daripada 60% jangkitan baru di Amerika Syarikat adalah antara MSM.
Selain itu, kesan negatif terhadap wanita-yang sudah terdedah disebabkan oleh faktor biologi dan sosioekonomi-dilihat untuk mengatasi sebarang manfaat kemungkinan pelaksanaan besar-besaran, walaupun di komuniti berisiko di mana kadar prevalensi heteroseksual tinggi. Ada juga yang percaya bahawa mesej yang disasarkan di sekitar berkhatan akan memberi kesan negatif yang tidak seimbang ke atas komuniti di mana stigmatization sudah berjalan tinggi dan penggunaan kondom secara konsisten jatuh di bawah 50%.
Walau bagaimanapun, beberapa kajian telah menunjukkan bahawa berkhatan neonatal dapat mengurangkan risiko seumur hidup lelaki AS untuk mendapatkan heteroseksual HIV sebanyak 20%. Pada tahun 2012, Akademi Pediatrik Amerika mengeluarkan kenyataan dasar yang dikemaskini menunjukkan bahawa "manfaat kesihatan lelaki berkhatan yang baru lahir melebihi risiko dan bahawa manfaat prosedur membenarkan akses kepada prosedur ini untuk keluarga yang memilihnya." Antara faedah tersenarai adalah pencegahan jangkitan saluran kencing , kanser zakar , dan jangkitan jangkitan seksual tertentu, termasuk HIV .
Kebanyakan doktor dan pihak berkuasa kesihatan mengambil kedudukan yang tidak berat sebelah mengenai khatan lelaki dewasa elektif, menekankan bahawa ia berkurangan dan bukannya menghapuskan jangkitan penularan HIV-vagina. Pada masa ini tiada cadangan di Amerika Syarikat untuk penggunaan sunat lelaki secara sukarela untuk mengurangkan risiko penghantaran pada lelaki.
Sumber:
Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) dan Program Pertubuhan Bangsa Bersatu mengenai HIV / AIDS (UNAIDS). "Pengawasan Lelaki dan Pencegahan HIV: Implikasi Penyelidikan untuk Dasar dan Pengaturcaraan." Montreux, Switzerland. 6-8 Mac 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Rujukan Campur Tangan Rawak, Pengendalian Lalulintas Lelaki untuk Pengurangan Risiko Penyebaran HIV: Percubaan ANRS 1265." PLOS Medicine. 25 Oktober 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Musa, S; Parker, C .; et al. "Berkhatan lelaki untuk pencegahan HIV di kalangan lelaki muda di Kisumu, Kenya: percubaan terkawal rawak." The Lancet. 24 Februari 2007; 369 (9562): 643-656.
Kelabu, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Berkhatan lelaki untuk pencegahan HIV pada lelaki di Rakai, Uganda: percubaan rawak." The Lancet. 24 Februari 2007; 369 (9562): 657-666.
Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO). "Sukarelawan lelaki perubatan sukarela untuk pencegahan HIV." Montreaux, Switzerland; Julai 2012.
Pelan Kecemasan Presiden AS untuk Bantuan AIDS (PEPFAR). "Laporan Kelapan Kelapan ke Kongres." Washington, DC 1 Disember 2011; p 2.
Program Pertubuhan Bangsa Bersatu mengenai HIV / AIDS (UNAIDS). "Kesedaran HIV, jumlah (% populasi, umur 15-49)." Laporan Kemajuan Tindak Balas AIDS Sedunia UNAIDS 2012. New York City, New York; 31 Mac 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Berkhatan dalam lelaki yang dijangkiti HIV dan kesannya terhadap penghantaran HIV kepada rakan wanita di Rakai, Uganda: percubaan terkawal rawak." The Lancet. 18 Julai 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Status penurutan dan jangkitan HIV di kalangan MSM: reanalisis dari percubaan klinik vaksin HIV Fasa III." BANTUAN. 15 Mei 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV dan lelaki berkhatan-semakan sistematik dengan penilaian kualiti kajian." Penyakit Berjangkit Lancet. Mac 2005; 5 (3): 165-173.
Kelabu, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Berkhatan lelaki dan pengambilan dan penghantaran HIV: kajian kohort di Rakai, Uganda." BANTUAN. 20 Oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Penjemuran Laki-laki Ketara Mengurangkan Kelaziman dan Beban Genital Anaerobic Bakteri." mBio. 15 Februari 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; dan Auvert, B. "Keefektifan Kos Penjemuran Lelaki dalam Pencegahan HIV dalam Penempatan Afrika Selatan." PLOS Medicine. 26 Disember 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Kos untuk menyunat Afrika." Jurnal Antarabangsa Kesihatan Lelaki. 8 November 2008; 7 (3): 307-316
Pusat Pengawalan dan Pencegahan Penyakit Amerika Syarikat (CDC). "Laporan Tambahan Pengawasan HIV." Atlanta, Georgia. Disember 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Keberkesanan Kos Penyunatan Bayi Baru dalam Mengurangkan Risiko HIV Sepanjang Hayat di kalangan Lelaki AS." PLOS Satu. 22 Januari 2010; 5 (1): e8723.
Persatuan Pediatrik Amerika (AAP). "Kenyataan Dasar Berkuat kuasa." Pediatrik. 1 September 2012; 130 (3): 585 -586.