Cadangan untuk Penggunaan DMARDs dan Dadah Biologik
Pada tahun 2012, American College of Rheumatology (ACR) mengesyorkan cadangan untuk merawat artritis reumatoid . Cadangan ACR 2012 untuk penggunaan ubat-ubatan anti-reumatik yang mengubahsuai penyakit (DMARDs) dan ubat biologi untuk arthritis rheumatoid adalah kemas kini cadangan 2008.
Kemas kini 2012 ditangani:
- tanda-tanda untuk memulakan atau menukar DMARDs dan ubat biologi
- penggunaan biologi dalam pesakit berisiko tinggi, termasuk mereka yang mempunyai hepatitis, kegagalan jantung kongestif, dan keganasan
- Pemeriksaan tuberkulosis untuk pesakit yang bermula atau sedang mengambil ubat biologi
- vaksin pada pesakit yang bermula atau sedang mengambil DMARD atau ubat biologi
Cadangan-bacaan tersebut adalah berdasarkan pencarian kesusasteraan PubMed dan Pangkalan Data Cochrane Kajian Sistematik, ujian senario klinikal, dan pendapat ahli. Sastera digelar 8 DMARDs: azathioprine (Imuran), cyclosporine , hydroxychloroquine (Plaquenil), leflunomide (Arava), methotrexate , minocycline (Minocin), emas , dan sulfasalazine (Azulfidine) - dan 9 biologic drugs: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), pegol certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan), dan tocilizumab (Actemra). Oleh kerana penggunaan ubat-ubatan yang jarang dan kekurangan data baru yang diperoleh daripada carian, azathioprine, siklosporin, emas, dan anakinra tidak termasuk dalam cadangan.
Orencia, Rituxan, Kineret, dan Actemra adalah ubat biologi bukan TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi, dan Cimzia adalah penyekat TNF.
Bagi pesakit yang mempunyai arthritis rheumatoid awal (ditakrifkan sebagai rheumatoid arthritis kurang daripada 6 bulan) dan pesakit yang mempunyai arthritis rheumatoid yang dirawat dengan mana-mana DMARD atau ubat biologi, matlamat rawatan adalah aktiviti penyakit rendah atau remisi.
Memulakan atau Menukar DMARDs dan Dadah Biologik
- Monoterapi DMARD (rawatan dengan ubat tunggal) disyorkan untuk pesakit rheumatoid arthritis awal dengan aktiviti penyakit rendah atau dengan aktiviti penyakit sederhana / tinggi jika tiada ciri prognostik yang buruk (iaitu jangkaan buruk penyakit).
- Terapi kombinasi DMARD disyorkan untuk pesakit rheumatoid arthritis awal dengan aktiviti penyakit sederhana atau tinggi dan ciri prognostik yang kurang baik.
- Penggunaan blocker TNF dengan atau tanpa methotrexate disyorkan untuk pesakit arthritis rheumatoid awal dengan aktiviti penyakit tinggi dan ciri prognostik yang buruk. Sekiranya penyekat TNF adalah infliximab (Remicade), bagaimanapun, ia harus digunakan dengan metotreksat.
- Bagi pesakit yang mengalami radang arthritis rheumatoid, jika selepas 3 bulan monoterapi DMARD pesakit akan menurunkan aktiviti penyakit rendah kepada aktiviti penyakit yang sederhana atau tinggi, methotrexate, hydroxychloroquine atau leflunomide (Arava) perlu ditambah.
- Selepas terapi methotrexate atau methotrexate / DMARD selama 3 bulan, tambahkan DMARD yang tidak metotreksat atau beralih kepada DMARD bukan metotreksat yang lain jika pesakit yang ditubuhkan masih mempunyai aktiviti penyakit yang sederhana hingga tinggi - atau tambah atau beralih ke penyekat TNF, abatacept ( Orencia), atau rituximab (Rituxan).
- Selepas 3 bulan rawatan dengan penyekat TNF, jika pesakit mempunyai aktiviti penyakit sederhana / tinggi yang berkaitan dengan kekurangan tindak balas atau kehilangan manfaat daripada rawatan, bertukar kepada satu lagi penyekat TNF atau biologi bukan TNF.
- Sekiranya terdapat aktiviti penyakit sederhana / tinggi selepas 6 bulan rawatan dengan biologi bukan TNF disebabkan kekurangan tindak balas atau kehilangan manfaat, pesakit perlu dialihkan kepada biologi bukan TNF yang berbeza atau kepada penyekat TNF.
- Jika pesakit mempunyai aktiviti penyakit yang tinggi dan gagal penyekat TNF akibat peristiwa buruk yang serius, disyorkan kepada biologi bukan TNF adalah disyorkan.
- Jika pesakit mempunyai aktiviti penyakit sederhana / tinggi dan gagal penyekat TNF disebabkan oleh peristiwa buruk yang tidak serius, beralih kepada pemblokir TNF atau biologi bukan TNF yang disyorkan.
- Sekiranya pesakit mempunyai aktiviti penyakit yang sederhana / tinggi selepas gagal biologi bukan TNF akibat peristiwa buruk, beralih kepada penyekat bukan TNF atau penyekat TNF yang disyorkan.
Penggunaan Biologik dalam Pesakit Arthritis Rheumatoid Dengan Hepatitis, Keganasan, atau Kegagalan Jantung Congestive
- Etanercept (Enbrel) disyorkan untuk pesakit arthritis rheumatoid dengan hepatitis C.
- Ubat biologi tidak disyorkan untuk pesakit arthritis rheumatoid dengan hepatitis B kronik yang tidak dirawat atau pesakit hepatitis B kronik yang dirawat.
- Memulakan atau meneruskan rawatan biologi disyorkan untuk pesakit yang dirawat untuk keganasan pepejal lebih lama dari 5 tahun yang lalu atau untuk pesakit yang telah dirawat untuk kanser kulit nonmelanoma lebih lama dari 5 tahun yang lalu.
- Penyekat TNF tidak disyorkan untuk pesakit arthritis rheumatoid dengan kegagalan jantung kongestif sederhana atau teruk.
Pemeriksaan Tuberkulosis (TB)
- Pemeriksaan untuk jangkitan TB laten disyorkan untuk pesakit artritis reumatoid yang mempertimbangkan rawatan biologi.
- Tanpa mengambil kira faktor risiko jangkitan TB laten, ujian kulit tuberculin atau interferon-gamma-release-assay harus dilakukan pada pesakit yang siap untuk memulakan rawatan biologi.
Vaksinasi untuk Pesakit Memulakan atau Menerima DMARD atau Dadah Biologik
- Vaksin yang telah mati (pneumokokal, influenza, dan hepatitis B), rekombinan (papillomavirus manusia), dan vaksin dilemahkan (herpes zoster) harus diberikan sebelum memulakan DMARD atau dadah biologi.
- Sekiranya belum dilakukan, vaksin terbunuh atau rekombinan harus diberikan kepada pesakit yang telah mengambil DMARD atau dadah biologi.
- Vaksin herpes zoster boleh diberikan kepada mereka yang telah mengambil DMARD.
UPDATE - 2015 ACR Garis Panduan untuk Mengubati Arthritis Rheumatoid
Garis panduan itu lagi diterbitkan pada tahun 2015 sebagai kemas kini kepada garis panduan 2012. Garis panduan 2015 meliputi penggunaan ubat-ubatan antirheumatik yang memodifikasi penyakit tradisional (DMARDs), agen biologi, Xeljanz (tofacitinib) , dan glucocorticoid pada awal (kurang daripada 6 bulan) dan didirikan (6 bulan atau lebih) rheumatoid arthritis. Juga disediakan dalam garis panduan 2015 adalah saranan menggunakan pendekatan merawat-untuk-sasaran , pengetatan dan menghentikan ubat-ubatan, dan penggunaan agen biologik dan DMARDs pada pesakit hepatitis, kegagalan jantung kongestif, keganasan, dan jangkitan serius.
Garis panduan ini membahas penggunaan vaksin pada pesakit yang memulakan atau menerima DMARDs atau ubat biologi, pemeriksaan untuk tuberkulosis pada pesakit yang memulakan atau menerima agen biologi atau tofacitinib, dan pemantauan makmal untuk DMARD tradisional. Garis panduan ini merangkumi 74 cadangan yang mana 23% dianggap kuat dan 77% bersyarat. Anda boleh menemuinya di sini: 2015 American College of Rheumatology Garis Panduan Rawatan Arthritis Rheumatoid.
Sumber:
Kemas kini Cadangan ACR 2008 untuk Penggunaan DMARDs dan Biologics dalam Rawatan Arthritis Rheumatoid. Penjagaan & Penyelidikan Arthritis. ms 625-639. Singh JA et al. Mei 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology Garis Panduan Rawatan Arthritis Rheumatoid Singh JA et al. Penjagaan & Penyelidikan Arthritis DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf