Kesihatan yang Lebih Baik, Risiko Transmisi Rendah Di Antara Faedah
Pada 30 September 2015, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) menyemak garis panduan rawatan HIV global untuk mengesyorkan permulaan terapi antiretroviral segera (ART) pada masa diagnosis.
Sehingga baru-baru ini, terdapat perdebatan yang berterusan di kalangan pembuat dasar dan penyelidik sama ada ART perlu dimulakan dengan segera atau ditangguhkan sehinggalah fungsi imun pesakit berada di bawah ambang angka tertentu (seperti diukur oleh kiraan CD4 orang itu).
Penyokong ART segera menunjukkan data yang menunjukkan bahawa intervensi awal menurunkan kerosakan jangka panjang HIV boleh menyebabkan kerosakan sistem imun seseorang yang secara eksponen dapat meningkatkan risiko penyakit jangka panjang. Pemerhati memberi amaran bahawa tidak ada bukti sama ada memulakan ART di atas ambang yang disyorkan sekarang (jumlah CD4 di bawah 500 sel / mL) mempunyai sebarang nilai sebenar mengenai kesan penyakit atau jangka hayat pesakit.
Perubahan dalam dasar WHO akan lebih menggandakan jumlah bilangan orang yang memerlukan ART, daripada 15 juta sekarang kepada populasi HIV di seluruh dunia sebanyak 37 juta.
START Study Transforms Global HIV Policy
Pada 27 Mei 2015, ahli-ahli sains di Institut Alergi dan Penyakit Berjangkit Kebangsaan (NIAID) akhirnya meletakkan perdebatan yang lama untuk berehat dengan menamatkan Rawatan Masa Strategik Rawatan Antiretroviral (START) kajian lebih dari satu tahun lebih awal kerana jelas bukti bahawa rawatan terhadap diagnosis, tanpa mengira jumlah CD4, mempunyai manfaat yang mendalam kepada pesakit HIV.
Kajian yang telah mendaftarkan 4,685 lelaki dan wanita yang dijangkiti HIV berusia 18 tahun dan lebih tua, bertujuan untuk menyimpulkan pada akhir 2016 tetapi telah berakhir dengan matang apabila keputusan interim menunjukkan pengurangan 53% dalam jumlah penyakit yang serius di kalangan mereka yang dirawat dengan segera berbanding mereka yang dengan ART terlewat.
Penemuan adalah konsisten merentasi senjata belajar, sama ada pesakit berasal dari negara-negara berpendapatan tinggi, rendah atau berpendapatan sederhana.
Sebagai tindak balas, saintis dan pembuat dasar mengeluarkan kenyataan rasmi pada 19 Julai 2015, yang dianggap Konsensus Vancouver, yang menyeru supaya segera memulakan ART dalam semua pesakit. Dalam pernyataan mereka, kumpulan itu menggariskan sebab-sebab di mana ART mengenai diagnosis diberi hasil yang lebih baik pada pesakit HIV.
Rawatan Awal Mengurangkan Kesan Keradangan Jangka Panjang
Sebelum perbicaraan START, ramai penyelidik berhati-hati mengenai merawat HIV pada diagnosis sebagai kadar kematian bagi pesakit yang memulakan ART melebihi jumlah CD4 sebanyak 350 sel / mL pada dasarnya mempunyai jangka hayat yang sama dengan populasi umum. Kenapa, mereka berpendapat, adakah kita akan menghadapi komplikasi rawatan yang tidak dijangka apabila bermula pada jumlah CD4 yang lebih tinggi tidak memberi faedah tambahan dari segi pembaharuan hayat?
Atas dasar kematian sahaja, ini mungkin kelihatan sebagai hujah yang adil. Walau bagaimanapun, dari segi penyakit sebenar, fakta-fakta bercakap secara berbeza.
Sepanjang jangkitan, tubuh akan mengalami tindak balas keradangan di hadapan ejen infektif seperti HIV. Jika tidak dirawat, keradangan yang berterusan, kerap boleh menyebabkan kerosakan yang tidak dapat diperbaiki ke sel dan tisu badan.
Kerana HIV adalah penyakit kronik, walaupun keradangan gred rendah, boleh menyebabkan penuaan pramatang sel yang dikenali sebagai penuaan pramatang atau "meradang" - yang menyumbang kepada kadar penyakit jantung dan kanser yang lebih tinggi pada orang yang mengidap HIV, 15 tahun lebih awal daripada rakan-rakan yang tidak dijangkiti.
Malah pada orang yang mempunyai ketahanan genetik terhadap HIV yang dikenali sebagai "pengawal elit" -an kesan keradangan kronik menghasilkan hasil yang jauh lebih buruk dan kadar penyakit yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan individu dalam ART dengan virus yang ditindas sepenuhnya .
Ringkasnya, dengan meletakkan seseorang di ART pada peringkat terawal jangkitan , anda menyelamatkan orang itu kesan keradangan yang tidak perlu yang berkaitan dengan penyakit yang tidak dirawat.
Kelewatan hanya membolehkan keradangan untuk berterusan, tidak disemak, di mana saja dari antara 5-10 tahun.
Pakar Lebih Baru Memberi Ketoksikan Rendah, Rintangan Peningkatan
Banyak kebimbangan yang berkaitan dengan pendedahan dadah jangka panjang didirikan berdasarkan pengalaman yang dilihat dengan antiretrovirus generasi terdahulu, di mana penggunaan yang meluas sering mengakibatkan kesan buruk yang tidak diduga pada pesakit.
Sebagai ubat-ubatan seperti stavudine, contohnya, dilihat menyebabkan kadar ketoksikan ubat yang tinggi pada pesakit, dari lipodystophy (pengedaran semula lemak tubuh yang tidak elok) kepada neuropati (kerosakan yang menyakitkan terhadap sel saraf) kepada asidosis laktik (yang mengancam nyawa membina asid laktik).
Begitu juga, banyak antiretroviral yang sebelumnya mempunyai profil rawan dadah yang lemah. Penggunaan nevirapine dalam monoterapi, sebagai contoh-amalan yang singkat pada tahun 2002 untuk menghalang penghantaran dari ibu ke kanak-kanak- ditimbulkan pada kadar tinggi nevirapine, kadang-kadang selepas satu dos.
Kebimbangan ini sebahagian besarnya telah dikurangkan dengan ubat-ubatan generasi baru, yang bukan hanya menawarkan profil kesan sampingan yang rendah tetapi beban dadah yang jauh lebih kecil dan "pengampunan" yang lebih besar (iaitu keupayaan untuk mengekalkan tahap ubat terapeutik walaupun dos dijawab).
Lebih-lebih lagi, ketakutan tentang rintangan dadah yang ditransmisikan -lulus rintangan dari satu orang ke yang seterusnya-telah berkurang, dengan data semasa dari Pertubuhan Kesihatan Sedunia mencadangkan kadar rintangan transmisi sekitar 7% di negara berpendapatan sederhana hingga sederhana ( kira-kira separuh yang dilihat di AS dan Eropah).
Di negara berpendapatan tinggi, rintangan dadah yang ditransmisikan lebih sering berkaitan dengan ubat generasi awal yang diperkenalkan kepada populasi 10-15 tahun lebih awal daripada kebanyakan negara membangun.
Kajian serupa menunjukkan bahawa virulensi HIV di negara berpendapatan rendah , di mana terjadinya jangkitan yang diketahui berlaku, jauh lebih rendah akibatnya, pada hakikatnya jauh lebih sedikit orang diletakkan di atas terapi berbanding Amerika Syarikat dan Eropah.
Rawatan pada Diagnosis Dapat Mengurangkan Penyebaran HIV
Rawatan sebagai Pencegahan (TasP) adalah strategi pencegahan yang bertujuan untuk mengurangkan apa yang dipanggil "viral load masyarakat" dengan meletakkan kumpulan populasi ART. Dengan demikian, kemungkinan penularan HIV dapat dikurangkan dengan ketara kerana lebih ramai orang dapat mengekalkan penekanan penuh aktiviti virus .
Strategi ini sebahagian besarnya disokong oleh bukti dari San Francisco, sebuah bandaraya yang telah mengalami penurunan 30-33% daripada jangkitan HIV sejak 2006-2008 disebabkan liputan antiretroviral yang meluas. Berdasarkan keputusan ini, pegawai bandaraya memperkenalkan polisi ART mengenai diagnosis pada awal tahun 2010.
Begitu juga dengan kajian 2015 dari wilayah Henan China menunjukkan bahawa risiko penghantaran pasangan serodiscordant (iaitu, satu pasangan HIV-positif dan satu pasangan HIV-negatif) dikurangkan sebanyak 67% dari 2006-2009 kerana hampir 80% daripada Rakan kongsi yang dijangkiti HIV diletakkan di ART.
Dalam melaksanakan dasar global ART mengenai diagnosis, kebanyakan pegawai kesihatan percaya bahawa keuntungan yang serupa dapat dibuat walaupun dalam populasi prevalensi tinggi seperti Afrika Selatan, di mana kadar jangkitan baru terus meningkat meskipun peningkatan pendaftaran ART.
Sama ada pihak berkuasa global boleh mencapai matlamat ini memandangkan sumbangan kewangan yang tidak stabil dari negara-negara G8 yang kaya adalah perkara lain sama sekali. Dengan lebih daripada 35 juta orang yang dijangkiti HIV hari ini-dan sekitar 13 juta pada ART-cabaran yang lebih besar mungkin memperluaskan rawatan di negara-negara di mana infrastruktur penjagaan kesihatan sering tidak pasti, paling baik.
Sumber:
Institut Kesihatan Kebangsaan (NIH). "Memulakan Terapi Antiretroviral Awal Meningkatkan Hasil untuk Orang yang Terinfeksi HIV." Bethesda, Maryland; dikeluarkan 27 Mei 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Penuaan dan (Tidak berkaitan dengan HIV) Co-Morbiditi dalam Orang HIV-positif: Kajian Swiss Cohort (SHCS)." Persidangan ke-18 mengenai Retrovirus dan Jangkitan Opportunistik (CROI). Boston, Massachusetts; 27 Februari-2 Mac 2011; abstrak 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Trend Temporal dalam Penanda Prognostik HIV-1 Kematian dan Kebolehterasan: Kajian Kohort Observasi." HIV Lancet. Disember 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Rawatan untuk Mencegah Penghantaran HIV di Pasangan Serodiscordant di Henan, China, 2006 hingga 2012." Penyakit Berjangkit Klinikal. 13 Mac 2015; pii: civ200. [Epub sebelum cetakan].
Majlis Sumber Sains Manusia (HSRC). " Penyebaran HIV Kebangsaan , Insiden dan Tingkah Laku HIV Kebangsaan Afrika Selatan , 2012." Pretoria, Afrika Selatan; dikeluarkan pada 1 Disember 2012.