Sesiapa yang mempunyai penyakit arteri koronari (CAD) perlu menjalani terapi perubatan dan pengubahsuaian faktor risiko, kedua-duanya untuk mengurangkan risiko serangan jantung , dan untuk mengawal gejala angina (jika ada).
Kadang-kadang terapi perubatan sahaja tidak mencukupi, dan terapi revascularization diperlukan. Revascularization bermakna bahawa bidang halangan penting dalam arteri koronari lega dengan sama ada angioplasti dan stent , atau dengan pembedahan pintasan (juga dikenali sebagai penyebaran bypass arteri koronari, atau CABG).
Oleh itu, dalam mana-mana orang yang didiagnosis dengan CAD, doktor dan pesakit harus mempertimbangkan dua soalan. Pertama, terapi perubatan semata-mata mencukupi, atau perlu revascularization juga dilakukan? Kedua, jika revascularization disyorkan, sepatutnya dengan stenting, atau dengan CABG?
Bilakah Disarankan Revaskularisasi?
Pada kebanyakan orang yang mempunyai CAD, terapi perubatan , bersama dengan perubahan gaya hidup yang sesuai untuk meningkatkan risiko jantung , harus menjadi pendekatan pilihan. Khususnya, pada orang yang angina stabil (angina yang boleh diramalkan pada permulaan, dan yang berlaku hanya dalam keadaan tertentu seperti senaman), terapi perubatan adalah berkesan sebagai revaskularisasi dalam mencegah serangan jantung, dan mengurangkan risiko kematian kardiovaskular. Oleh itu, terapi perubatan dalam kes-kes seperti ini selalu menjadi pilihan rawatan.
Walau bagaimanapun, terapi revaskularisasi biasanya merupakan pilihan yang lebih baik dalam beberapa keadaan. Ini termasuk:
- Orang yang mempunyai jenis serangan jantung dikenali sebagai ketegangan ST-Segment elevasi miokardium infark (STEMI) .
- Orang yang mempunyai stadium miokardial (NSTEMI) angina atau non-ST tidak stabil, yang tidak stabil dengan cepat dengan terapi perubatan yang agresif.
- Orang yang mempunyai angina stabil yang tidak terkawal walaupun terapi perubatan maksimal, atau yang tidak boleh bertahan dengan rawatan perubatan yang diperlukan untuk mengawalnya.
- Orang-orang yang anatomi CAD meletakkannya dalam kategori di mana revaskularisasi lebih cenderung daripada terapi perubatan untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Ini termasuk orang-orang yang mempunyai penyumbatan ketara di arteri koronari utama kiri mereka, dan mereka yang mempunyai penyumbatan ketara dalam ketiga-tiga arteri koronari utama - kanan, kiri anterior menurun dan meninggalkan arteri circumflex. Baca lebih lanjut mengenai anatomi arteri koronari .
Bilakah Stents Lebih Pilihan Di Atas CABG?
Setelah diputuskan bahawa revascularization diperlukan, keputusan seterusnya adalah sama ada menggunakan angioplasti dan stenting, atau CABG.
Stenting biasanya disukai melalui CABG pada pesakit dengan STEMI, kerana ia adalah cara yang lebih cepat untuk membuka arteri koronari yang disekat. Stenting juga biasanya disukai pada orang dengan bentuk lain sindrom koronari akut (ACS, seperti NSTEMI atau angina tidak stabil), apabila dengan cepat membuka arteri koronari yang disekat dianggap perlu.
Pada orang yang stabil angina yang telah gagal dengan terapi perubatan, stenting pada umumnya disukai bagi mereka yang mempunyai CAD yang melibatkan arteri koronari tunggal.
Bagi mereka yang mempunyai angina stabil yang memerlukan revaskularisasi dan mempunyai CAD dua, stenting juga disyorkan secara umum melainkan mereka juga mempunyai diabetes, atau anatomi arteri koronari mereka dianggap kompleks.
Bilakah CABG Lebih Disukai daripada Stent?
CABG dipercayai menghasilkan hasil jangka panjang yang lebih baik pada orang-orang yang mempunyai 3 kapal CAD.
CABG dianggap juga memberikan hasil yang lebih baik daripada kebanyakan orang yang mengalami penyakit arteri koronari utama kiri. Walau bagaimanapun, bagi mereka yang mempunyai ACS akibat tersumbat di arteri utama kiri, stenting boleh menjadi pilihan yang lebih selamat kerana ia boleh dilakukan dengan lebih cepat.
CABG adalah pilihan yang lebih baik berbanding dengan orang yang mempunyai CAD 2 yang juga mempunyai kencing manis.
Akhirnya, secara umum, orang yang revascularized dengan CABG kurang kerap perlu revascularization ulangan daripada mereka yang menerima stent. Atas sebab ini, CABG sekurang-kurangnya dibincangkan sebagai pilihan dengan hampir semua orang yang memerlukan revaskularisasi.
Percubaan SYNTAX
Sekiranya kita akan merumuskan keadaan di mana CABG lebih disukai daripada stenting, kita akan mengatakan bahawa hasilnya cenderung lebih baik dengan CABG pada orang yang mempunyai "kompleks" CAD. "Kompleks" CAD termasuk orang yang mempunyai penyakit 3-kapal, kiri CAD utama, sesetengah orang dengan penyakit 2-kapal, dan hampir semua orang dengan diabetes yang mempunyai CAD.
Percubaan SYNTAX, yang diterbitkan pada tahun 2009, merupakan percubaan klinikal yang paling pasti untuk membandingkan stent ke CABG pada pesakit dengan CAD kompleks. Kajian ini menunjukkan bahawa pesakit yang dirawat dengan CABG mempunyai kejadian endpoint yang jauh lebih sedikit (komposit kematian, strok, serangan jantung, dan keperluan untuk revascularization berulang) daripada pesakit yang menerima stents (12.4% vs 17.8% selepas 12 bulan). Hasil yang sama dilaporkan dalam percubaan TERBAIK pada tahun 2015.
Oleh itu, kedua-dua ujian klinikal rawak utama membandingkan stent ke CABG pada pesakit dengan CAD kompleks kedua-duanya keluar memihak kepada CABG.
Pakar Kardiologi menunjukkan bahawa dalam percubaan SYNTAX, manakala titik akhir komposit lebih buruk dengan stent, risiko jangka pendek strok muncul lebih tinggi selepas CABG (0.6% untuk stents vs 2.2% untuk CABG) selepas 12 bulan. Ini adalah titik yang sah, walaupun risiko strok bersamaan secara statistik dalam kedua-dua kumpulan selepas tiga tahun.
Penyiasat yang menjalankan percubaan SYNTAX sejak itu telah membangunkan apa yang mereka sebut sebagai "skor SYNTAX," yang pada asasnya menilai ciri-ciri CAD pesakit dari segi kerumitannya. Pesakit dengan skor SYNTAX yang lebih rendah kelihatan lebih baik dengan stent berbanding dengan skor SYNTAX yang lebih tinggi. Walau bagaimanapun, walaupun ramai ahli kardiovaskis menggunakan skor SYNTAX untuk membantu menentukan sama ada seseorang yang mempunyai CAD kompleks harus mempunyai stenting atau CABG, sistem penilaian ini sendiri tidak diuji dalam percubaan klinikal.
Garisan bawah
Intinya adalah bagi kebanyakan orang yang memerlukan revascularization arteri koronari, dan yang mempunyai CAD triple-vessel teruk atau penyumbatan ketara di arteri koronari utama kiri mereka, CABG biasanya harus dianggap sebagai mod utama terapi.
Stenting biasanya disukai pada orang yang mempunyai ACS, pada orang yang mempunyai CAD tunggal, dan dalam banyak orang dengan CAD CAD 2 yang tidak mempunyai kencing manis.
Menggunakan stent dan bukannya CABG untuk CAD yang rumit harus dikhaskan untuk orang yang, selepas memahami semua risiko dan manfaat, masih memilih pendekatan yang kurang invasif.
> Sumber:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Ciri-ciri Anatomi dan Klinikal untuk Menjalankan Pembentukan Keputusan Antara Pembedahan Bypass Arteri Koronari Dan Campuran Koronari Perkutif Bagi Pasien Individu: Pembangunan Dan Pengesahan Skor Syntax II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Percubaan Stok Everolimus-Eluting Atau Pembedahan Bypass Untuk Penyakit Koronari. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Campuran Koronari Percutaneus Versus Coronary-Artery Bypass Grafting For Severe Artery Coronary Disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.