Wawancara dengan Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD mempunyai sejarah yang panjang bekerja dengan pesakit yang mempunyai ketidakseimbangan hormon - termasuk hormon tiroid, adrenal, dan pembiakan. Dia menjalankan Holtorf Medical Group di California, di mana beliau mengkhususkan diri dalam disfungsi endokrin kompleks, termasuk hipotiroidisme , kekurangan adrenal, dan rintangan insulin.
Dr. Holtorf telah bekerja dengan beberapa pesakitnya - kebanyakannya mempunyai tiroid yang tidak aktif - yang telah mendapati sukar atau seolah-olah mustahil untuk menurunkan berat badan.
Apa yang dia dapati adalah bahawa walaupun terdapat banyak faktor yang terlibat dalam ketidakupayaan untuk menurunkan berat badan, hampir semua pesakit yang berlebihan berat badan dan obes dia merawat mempunyai disfungsi metabolik dan endokrinologi yang boleh menjadi penyumbang besar kepada cabaran berat pesakit-pesakit ini. Secara khusus, Dr Holtorf, berdasarkan beberapa penyelidikan terkini, menumpukan pada menilai dua hormon utama - leptin dan T3 (rt3) yang terbalik - dan merawat apa-apa penyelewengan yang dikenal pasti untuk membantu pesakitnya menurunkan berat badan.
Saya gembira dapat membawa anda wawancara ini dengan Dr Kent Holtorf, membincangkan pendekatannya untuk membantu pesakit tiroid mencapai penurunan berat badan jangka panjang .
Mary Shomon: Anda telah berkata bahawa anda merasakan bahawa dua hormon utama - leptin dan T3 terbalik - memainkan peranan utama dalam mengawal berat badan dan metabolisme. Bolehkah anda memberitahu kami tentang leptin, pertama, dan apa yang perlu dilakukan dengan cabaran penurunan berat badan?
Kent Holtorf, MD: Leptin hormon telah dijumpai sebagai pengatur utama berat badan dan metabolisme. Leptin disembuhkan oleh sel-sel lemak dan tahap peningkatan leptin dengan pengumpulan lemak. Rembesan leptin yang meningkat yang berlaku dengan peningkatan berat biasanya umpan balik ke hipotalamus sebagai isyarat bahawa terdapat tenaga (lemak) kedai yang mencukupi.
Ini merangsang tubuh untuk membakar lemak daripada terus menyimpan lemak yang berlebihan, dan merangsang hormon releasing thyroid (TRH) untuk meningkatkan hormon stimulasi tiroid (TSH) dan pengeluaran tiroid.
Namun, kajian mendapati bahawa majoriti individu yang berlebihan berat badan yang mengalami kesukaran kehilangan berat badan mempunyai tahap rintangan leptin yang berlainan, di mana leptin mempunyai keupayaan berkurang untuk mempengaruhi hipotalamus dan mengawal metabolisme. Rintangan leptin ini mengakibatkan kelaparan penderiaan hipotalamus, begitu banyak mekanisme yang diaktifkan untuk meningkatkan kedai-kedai lemak, kerana tubuh cuba untuk membalikkan keadaan kelaparan yang dirasakan.
Mekanisme yang diaktifkan termasuk rembesan TSH yang berkurangan, penindasan T4 hingga T3 yang ditindas, peningkatan T3 terbalik, peningkatan selera makan, peningkatan rintangan insulin dan penghambatan lipolisis (kerosakan lemak).
Mekanisme ini mungkin sebahagiannya disebabkan oleh pengawalseliaan reseptor leptin yang terjadi dengan peningkatan leptin yang berpanjangan.
Keputusan? Sebaik sahaja anda berlebihan berat badan untuk jangka masa yang panjang, ia menjadi semakin sukar untuk menurunkan berat badan.
Mary Shomon: Anda telah mengatakan bahawa anda merasakan bahawa tahap leptin di atas 10 mungkin memerlukan rawatan.
Bolehkah anda menjelaskan sedikit lebih lanjut mengenai tahap leptin?
Kent Holtorf, MD: Individu yang berat badan kurang berat badan atau normal akan mempunyai tahap leptin di bawah 10, walaupun kebanyakan makmal utama akan menggunakan julat rujukan 1 hingga 9.5 untuk lelaki dan 4 hingga 25 untuk wanita. (Perlu diingat bahawa jajaran ini termasuk 95% orang biasa dan termasuk ramai yang berlebihan berat badan.) Hampir semua pesakit yang mempunyai berat badan yang sihat akan mempunyai leptin kurang daripada 10.
Mary Shomon: Bagaimana anda merawat ketahanan leptin dalam amalan anda?
Kent Holtorf, MD: Rawatan boleh memberi tumpuan kepada merawat ketahanan leptin - leptin. Leptin yang tinggi juga menunjukkan bahawa TSH adalah penanda yang tidak boleh dipercayai untuk tahap tiroid tisu , kerana TSH sering ditindas, bersama dengan penukaran T4-ke-T3 yang berkurang.
Pendek kata, jika leptin anda meningkat, anda telah mengurangkan tahap tiroid tisu. Juga, hampir semua pesakit kencing manis adalah tahan leptin, yang telah ditunjukkan untuk mengurangkan penukaran T4-ke-T3 pada pesakit kencing manis sebanyak 50% tanpa peningkatan TSH, menjadikannya sangat sukar bagi pesakit kencing manis jenis II untuk menurunkan berat badan.
Kerana terdapat penukaran T4-ke-T3 yang kurang baik, T3 yang dijangkakan masa adalah rawatan yang optimum - walaupun ubat gabungan T4 / T3 seperti thyroid desiccated semula jadi (NDT) boleh digunakan.
Kami memeriksa kadar metabolisma berehat (RMR) pada pesakit kita, dan dengan menariknya, mereka yang mempunyai tahap leptin yang tinggi menunjukkan rintangan leptin mempunyai RMR yang secara konsisten berada di bawah normal. Pesakit-pesakit ini sering membakar 500 hingga 600 kalori kurang setiap hari daripada seseorang dengan jisim badan yang sama.
Oleh itu, untuk mempunyai peluang yang munasabah untuk menurunkan berat badan, pesakit ini boleh mencuba dan mengurangkan kalori sebanyak 500 hingga 600 kalori sehari (hanya untuk menjaga berat badan), bersenam selama satu jam atau dua hari (hanya untuk mengekalkan berat badan) ) atau menormalkan tiroid dan metabolisme.
Manusia adalah spesies yang sangat berjaya kerana kita boleh menyimpan tenaga (lemak) dengan baik. Terdapat banyak mekanisme untuk mendapatkan berat badan dan rintangan leptin adalah salah satu daripadanya, jadi kami menggunakan pendekatan multisistem; tiada peluru ajaib, walaupun mana-mana satu rawatan boleh memberi kesan dramatik pada pesakit tertentu.
Di samping mengoptimumkan tiroid (ingat, pemberian hormon tiroid untuk menurunkan berat badan tidak sesuai, tetapi itu bukan apa yang kita lakukan, di sini kita membetulkan kekurangan), Symlin (pramlintide) dan / atau Byetta (exenatide) boleh menjadi sangat berkesan untuk kebanyakan. Manusia Chorionic Gonadrotropin (HCG) adalah satu lagi pilihan potensi yang berfungsi untuk beberapa orang. Walaupun saya mendapati bahawa antibekresin Wellbutin (bupropion) tidak berfungsi dengan baik untuk penurunan berat badan, kombinasi Wellbutrin dan naltrexone dos rendah (LDN) mempunyai beberapa keputusan yang mengejutkan. Topamax (topiramate) adalah pilihan untuk beberapa tetapi tidak selalu diterima dengan baik. Penekan selera standard, yang meningkatkan metabolisme, boleh digunakan, terutamanya jika RMR adalah rendah.
Mary Shomon: Symlin dan Byetta biasanya memerlukan pelbagai suntikan setiap hari, yang boleh menghalang orang daripada mengambilnya. Ubat-ubatan ini boleh mempunyai beberapa kesan sampingan yang sukar untuk beberapa pesakit - termasuk loya, muntah dan keletihan. Berapa pesakit anda telah menemui ubat-ubatan ini terlalu sukar untuk terus mengambil? Adakah anda mempunyai sebarang petua yang membantu pesakit menangani ubat ini?
Kent Holtorf, MD: Mengambil pukulan subkutan beberapa kali sehari boleh menjadi masalah, tetapi apabila pesakit mempunyai hasil yang hebat, ia amat berharga. Beberapa helah: Pertama, sesetengah orang bimbang bahawa ubat memerlukan penyejukan, tetapi biasanya tidak perlu, kerana ubat-ubatan ini sangat stabil pada suhu siang hari biasa. Oleh itu, tidak masalah untuk menyimpannya di dompet anda atau di dalam laci meja.
Kesan sampingan terbesar adalah loya, yang berlaku di sekitar 25% pesakit. Kebanyakan masa ia adalah ringan dan berkurangan dengan penggunaan yang berterusan, tetapi beberapa pesakit tidak akan dapat mentolerirnya. Untuk Byetta, saya cadangkan bermula dengan suntikan 5 mcg sebelum makan. Sesetengah pesakit bermula dengan setengah pukulan untuk beberapa hari pertama (hanya menolak plunger halfway). Mual dalam sesetengah orang boleh disebabkan oleh peningkatan pengeluaran asid perut, jadi Zantac (ranitidine) atau ubat penahan pam proton - seperti Prilosec (omeprazole), Prevacid (lansoprazole), atau Nexium (esomeprazole) misalnya - boleh membantu. Terdapat pukulan sekali seminggu dalam proses kelulusan FDA, yang telah ditunjukkan mengurangkan kesan sampingan serta peningkatan kemudahan.
Mary Shomon: Anda telah menyebutkan bahawa untuk sesetengah pesakit, anda telah mengambil suntikan 10 mcg Byetta sebanyak tiga kali sehari, dengan makanan. Apakah paras rawatan optimum untuk Symlin?
Kent Holtorf, MD: Mual adalah kurang biasa kesan sampingan Symlin, berbanding dengan Byetta, jadi lebih baik bagi sesetengah pesakit. Bagi Symlin, dos optimum ialah 120 mcg, tiga kali sehari. Kedua-dua Byetta dan Symlin mempunyai risiko yang sangat rendah untuk hipoglikemia melainkan anda berada di insulin atau ubat sulfonylurea untuk diabetes .
Mary Shomon: Anda juga merasakan bahawa T3 terbalik adalah isu. Bolehkah anda memberitahu kami sedikit mengenai T3 terbalik?
Kent Holtorf, MD: T4 boleh ditukar kepada T3, hormon aktif yang mempunyai kesan metabolik, atau mengembalikan T3, yang merupakan bentuk tidak aktif T3, dan sebenarnya menghalang kesan T3. Doktor - termasuk ahli endokrinologi - diajar bahawa T3 terbalik hanyalah metabolit tidak aktif, tetapi kajian menunjukkan bahawa ia mempunyai kesan antithyroid yang kuat. Malah, telah ditunjukkan sebagai penghambat kesan tiroid daripada PTU, ubat yang digunakan untuk hipertiroidisme. Reverse T3 songsang berkorelasi dengan paras T3 intraselular, jadi ia juga penanda untuk hipotiroidisme tisu, dengan tahap yang lebih tinggi (atau menurunkan nisbah T3 / RT3 Percuma) yang menunjukkan kekurangan yang lebih besar.
Mary Shomon: Kenapa anda merasakan T3 berbalik memainkan peranan dalam menjadikan sukar bagi beberapa pesakit tiroid untuk menurunkan berat badan?
Kent Holtorf, MD: T3 terbalik dihasilkan semasa tekanan atau kelaparan untuk mengurangkan metabolisme, dan dengan stres atau diet kronik, RT3 boleh kekal tinggi, menekan aktiviti tiroid dan metabolisme tisu. Orang yang menghidapi diet kronik - atau mereka yang kehilangan berat badan yang banyak - akan mempunyai metabolisma yang lebih rendah daripada orang yang mempunyai berat badan yang sama dan jisim otot yang tidak pernah kehilangan berat badan yang signifikan atau secara drastik dietalkan pada masa lalu. Ini ditunjukkan dalam satu kajian oleh Leibel yang diterbitkan dalam jurnal Metabolisme , yang bertajuk "Kehilangan Tenaga yang Dikurangkan dalam Pasien Pengurangan Obesiti." Kajian ini membandingkan kadar metabolik basal pada individu yang telah kehilangan berat badan yang signifikan kepada berat badan yang sama yang tidak hilang berat yang ketara pada masa lalu. Penulis mendapati bahawa mereka yang telah menurunkan berat badan dan kehilangan berat badan pada masa lalu, rata-rata, metabolisme 25% lebih rendah daripada pesakit kawalan yang tidak kehilangan berat badan yang signifikan.
Semua pelatih dan guru kesihatan yang tidak pernah mempunyai masalah berat badan yang memberitahu anda untuk melakukan seperti yang mereka lakukan tidak menyedari betapa merugikan bagi mereka yang mempunyai masalah berat badan jangka panjang. Sudah tentu, walaupun jurulatih ini tidak akan dapat mengekalkan berat badan mereka dengan metabolisme iaitu 20 hingga 40% di bawah normal.
Kami menguji kadar metabolisma berehat di pesakit tiroid kami dan mendapati ia berkorelasi dengan terbalik dengan T3 terbalik. Semakin tinggi T3 terbalik, semakin rendah metabolisma, dengan banyaknya individu yang mempunyai metabolisme yang 20 hingga 40% lebih rendah daripada yang dijangkakan untuk indeks jisim badan mereka (BMI). Tiada siapa yang percaya betapa kecilnya makanan mereka, dan mereka dibuat merasa seperti kegagalan - walaupun melakukan segala-galanya. Sehingga keabnormalan metabolik mereka ditangani, pemakanan dan senaman pastinya gagal mencapai kejayaan jangka panjang.
Mary Shomon: Pada ketika mana anda menganggap T3 terbalik terlalu tinggi dan memerlukan rawatan?
Kent Holtorf, MD: Seperti semua yang lain dalam bidang perubatan ia adalah satu kontinum, tetapi individu yang sihat biasanya di bawah 250 pg / ml dan mempunyai nisbah T3 / reverse T3 percuma yang lebih besar daripada 1.8 jika T3 percuma adalah dalam / dl atau 0.018 jika percuma T3 adalah dalam pg / ml.
Mary Shomon: Bagaimanakah anda merawat tahap T3 terbalik?
Kent Holtorf, MD: Semakin tinggi T3 terbalik, hanya T4 sahaja yang tidak berkesan. Kombinasi T4 / T3 jauh lebih baik daripada persiapan T4-satunya, seperti Levoxyl dan Synthroid , tetapi untuk tahap yang lebih tinggi pada masa yang lurus dikeluarkan T3 adalah optimum.
Mary Shomon: Apa perubahan diet dan gaya hidup yang anda cadangkan bersama dengan pendekatan perubatan ini?
Kent Holtorf, MD: Kebanyakan pesakit yang masuk telah banyak perubahan diet dan gaya hidup dan mereka umumnya sangat berpengetahuan di kawasan itu. Diet rendah karbohidrat akan menekan fungsi tiroid dan meningkatkan T3 terbalik lebih banyak daripada pengurangan kalori setanding dengan karbohidrat yang mencukupi, jadi sementara diet rendah karbohidrat boleh mengakibatkan penurunan berat badan awal, pesakit cenderung untuk mendapatkan berat badan kecuali isu T3 terbalik ditangani.
Mary Shomon: Bolehkah anda memberi kami hasil penurunan berat badan yang anda alami dengan pesakit tiroid yang, selepas ujian, menunjukkan rintangan leptin, dan T3 terbalik tinggi, dan mulakan rawatan anda untuk keadaan ini?
Kent Holtorf, MD: Kami mencuba dan menyiasat dan merawat banyak masalah disfungsi dan metabolik suboptimal yang boleh kita lakukan. Kami telah berjaya dengan pelbagai individu, dari mereka yang perlu kehilangan beberapa kilogram kepada mereka yang berlebihan berat badan lebih dari seratus atau lebih. Yang paling memuaskan ialah orang yang kehilangan 50 hingga 100 paun atau lebih. Ia benar-benar mengubah kehidupan mereka.
Kami juga melihat lebih banyak pesakit yang datang selepas pintasan gastrik - mereka yang sama ada tidak menurunkan berat badan atau telah mendapat banyak atau semua berat badan mereka kembali. Kebanyakannya mempunyai tahap tiroid yang rendah dan rintangan leptin yang ketara. Mereka juga boleh mengalami kekurangan hormon pertumbuhan juga.
Kami mempunyai satu orang yang sedang makan 800 kalori sehari selepas memotong lambung dan dia masih mendapat berat badan. Tiada siapa yang percaya bahawa dia sedang makan sehingga mereka meletakkannya di hospital dan memantau pengambilan makanannya. Mereka menegaskan bahawa tiroidnya adalah baik, kerana dia mempunyai TSH biasa , T4 dan T3. Walau bagaimanapun, kami memeriksa T3 terbalik, dan lebih daripada 800 dan leptinnya adalah 75. Kami memeriksa kadar metaboliknya dan ia adalah 45% di bawah normal. Diet sahaja, tentu saja, tidak pernah bekerja dengan pesakit sedemikian.
Juga, toksin seperti bifenil-A boleh menghalang reseptor tiroid di mana-mana di dalam badan kecuali untuk pituitari, yang mempunyai reseptor yang berbeza. Oleh kerana sifat-sifat racun ini ada di mana-mana, saya percaya bahawa semua orang mempunyai kekurangan aktiviti tiroid yang tidak dapat dikesan oleh TSH. Orang ramai menyalahkan pengambilan makanan dan kurang senaman untuk masalah obesiti di negara ini, tetapi saya fikir masalah utama adalah toksin mengganggu tiroid, serta tekanan.
Di samping itu, pemakanan ditunjukkan tidak hanya mengurangkan penukaran T4-ke-T3 dan meningkatkan T3 terbalik, tetapi juga ditunjukkan untuk mengurangkan bilangan reseptor tiroid periferi - tetapi sekali lagi, tidak di pituitari - sehingga jumlah yang sama tiroid tidak mempunyai kesan, tetapi TSH tidak berubah. Ini membuktikan pentingnya penilaian tisu klinikal dan sasaran dalam penentuan aktiviti tiroid secara keseluruhan dalam individu. Juga, wanita mempunyai reseptor tiroid yang lebih sedikit berbanding lelaki, menjadikannya lebih sensitif terhadap penurunan kecil dalam kadar serum hormon tiroid.
Mary Shomon: Adakah anda juga memeriksa tahap glukosa dan insulin berpuasa, dan / atau melakukan ujian toleransi glukosa dengan pesakit yang berlebihan berat badan dan mengalami kesukaran kehilangan berat badan?
Kent Holtorf, MD: Kami melakukan glukosa berpuasa dan insulin puasa, serta ujian Hemaglobin A1C (HA1C), untuk mencari rintangan insulin yang relatif, bukan hanya melihat "normal" biasa. Makmal penting lain untuk mendapatkan adalah globulin hormon seks yang mengikat (SHBG). Ia dirangsang di dalam hati sebagai tindak balas kepada hormon tiroid dan estrogen, jadi ia boleh menjadi penanda berguna untuk tahap tisu tiroid.
Dalam wanita yang premenopause, tahap harus melebihi 70. Jika tidak, ini adalah petunjuk yang baik bahawa ada tisu rendah tiroid. Ini adalah benar terutamanya jika wanita itu adalah pengganti tiroid lisan, kerana - kerana metabolisme lulus pertama - hatinya akan mempunyai tahap tiroid yang lebih tinggi daripada seluruh tisu. Oleh itu, jika SHBG rendah, selebihnya badan adalah tiroid yang rendah.
(Nota: Ujian ini tidak berguna sekiranya seorang wanita berada dalam penggantian estrogen mulut, kerana itu akan meningkatkan SHBG disebabkan tahap estrogen yang tinggi di dalam hati. Ujian adalah tepat untuk wanita yang menggunakan persediaan estrogen transdermal, bagaimanapun.)
Sindrom ovari kencing manis dan polikistik (PCOS) juga menyekat SHBG, disebabkan paras T3 intrasel tertindas yang dilihat dalam keadaan ini. Juga, jika anda menyemak SHBG anda sebelum melakukan penggantian tiroid dan melihat sedikit perubahan dengan rawatan, ia adalah petunjuk bahawa anda mempunyai rintangan tiroid. Anda juga ingin menyemak yang berikut:
- faktor pertumbuhan insulin seperti 1 (IGF-1)
- faktor pertumbuhan insulin seperti mengikat protein 3 (IGFBP3)
- dehydroepiandrosterone (DHEA)
- testosteron
- hormon luteinizing (LH)
- hormon merangsang folikel (FSH)
- iodin kencing
- kortisol
- hormon adrenokortikotropik (ACTH)
- C-reaktif protein (CRP) - keradangan berkurangan TSH dan meningkatkan rT3
- homocysteine - penanda untuk tiroid rendah dan vitamin B rendah
- lipid - kolesterol tinggi adalah penanda untuk tiroid yang rendah dan trigliserida tinggi adalah penanda untuk rintangan insulin
- besi dan ferritin - ferritin diperlukan untuk mengaktifkan tiroid, begitu banyak gejala yang dianjurkan oleh orang kepada anemia dengan ferritin rendah sebenarnya disebabkan oleh pengaktifan tiroid yang rendah
- vitamin D - harus lebih besar daripada 80
- antibodi tiroid peroksidase (TPO) dan antibodi antithyroglobulin - kajian menarik biopsi tiroid pada orang yang penat dan mendapati bahawa, walaupun tiada bukti antibodi TPO atau antithyroglobulin, kebanyakannya mempunyai keradangan tiroid dan bertindak balas secara gejala kepada penggantian tiroid walaupun melalui tiroid tahap berada dalam julat normal
- tahap serotonin - selalunya serotonin normal rendah atau rendah dengan tiroid yang rendah kerana pengeluaran serotonin ditindas dengan tiroid rendah dan antidepresan selalunya tidak berfungsi jika tahap T3 adalah suboptimal
Pesakit yang tertekan biasanya mempunyai TSH normal dan T4 normal tinggi, T3 terbalik tinggi atau tinggi normal dan T3 rendah normal. Ramai doktor akan memeriksa TSH dan T4 dan mengandaikan bahawa pesakit adalah tiroid yang tinggi normal (berdasarkan TSH rendah dan T4 tinggi) tetapi mereka sebenarnya mempunyai tahap T3 selular yang sangat rendah (seperti ditunjukkan oleh nisbah T3 / rT3 rendah mereka) . Pesakit-pesakit ini sering bertindak balas terhadap suplemen T3. Memberi serotonin semulajadi resipi sama ada secara lisan atau suntikan juga boleh menjadi sangat berkesan dalam pesakit-pesakit yang merawat pesakit (yang tidak merespon atau tidak merespon dengan ubat-ubatan) tanpa kesan sampingan antidepresan biasa.
Mary Shomon: Jika seseorang telah menaikkan kadar gula darah yang menunjukkan rintangan insulin - tetapi tidak sepenuhnya diabetes - adakah anda meletakkannya pada Glucophage (metformin) dengan pencegahan?
Kent Holtorf, MD: Ya, tidak masuk akal untuk menunggu sehingga seseorang mempunyai diabetes menggunakan metformin atau campur tangan lain. Kami juga menggunakan makanan tambahan, kegemaran kami ialah GlucoSX. Walaupun metformin merupakan tulang belakang bagi rintangan insulin, kita secara umum melangkaui metformin dan terus ke Byetta dan Symlin, kerana potensi yang lebih besar untuk penurunan berat badan.
Mary Shomon: Ramai pesakit tiroid telah bertanya kepada saya tentang rawatan HCG (chorionic human gonadotropin) untuk penurunan berat badan, termasuk suntikan preskripsi dan sublinguals, dan bentuk sublingual HCG yang subtopik homeopati. Saya telah secara peribadi bertemu dengan beberapa wanita yang hypothyroid, beratnya lebih dari 200 kg, dan menjalani rawatan HCG, dan kehilangan 25 atau lebih pound semasa rawatan 40 hari rawatan HCG. Saya tahu semakin ramai doktor yang mula menggunakannya. Apakah pemikiran anda tentang ini sebagai pilihan rawatan penurunan berat badan?
Kami telah menemui HCG berkesan untuk ramai wanita. Kami telah menemui suntikan HCG preskripsi untuk menjadi lebih berkesan daripada sublingual HCG atau krim HCG. Juga, kerana anda mesti memberikan dos yang lebih tinggi secara sublingually dan transdermally - disebabkan penyerapan menurun - ia lebih murah untuk dilakukan sebagai suntikan subkutaneus kecil.
Kent Holtorf, MD adalah pengasas Holtorf Medical Group di California.
> Sumber:
> Holtorf, MD, Kent. Temu bual dengan Mary Shomon. Oktober 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Menurunkan keperluan tenaga dalam pesakit yang mengalami kegatalan obes." Metabolisme. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. Online.