Jika anda cuba memilih pelan kesihatan anda sendiri atau membandingkan pelan insurans kesihatan di Amerika Syarikat, anda perlu memahami sistem tier logam. Akta Penjagaan Terjangkau menyeragamkan bagaimana rancangan kesihatan dinilai. Sejak tahun 2014, semua rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil baru perlu dimasukkan ke dalam satu daripada empat kategori: gangsa, perak, emas atau platinum (terdapat pengecualian untuk rancangan bencana yang dijual di pasaran individu ).
Tier logam memberitahu anda nilai aktuari pelan kesihatan. Ini cara mudah untuk membandingkan nilai satu pelan kesihatan dengan yang lain sehingga anda dapat mengetahui rancangan mana yang memberi anda kesungguhan untuk anda. Semua pelan kesihatan pada tier logam yang sama mempunyai kira-kira nilai aktuari yang sama, walaupun ia boleh berubah mengikut beberapa mata peratusan.
Apakah Nilai Aktuari?
Nilai aktuari pelan memberitahu anda apa peratusan kos penjagaan kesihatan yang dijangkakan oleh pelan insurans kesihatan untuk benefisiarinya. Pelan dengan nilai aktuari sebanyak 60 peratus dijangka membayar kira-kira 60 peratus daripada kos penjagaan kesihatan para benefisiarinya. Para penerima manfaat pelan akan membayar 40 peratus lagi kos penjagaan kesihatan mereka dalam bentuk deductibles , coinsurance , dan copayments .
Nilai aktuari dikira untuk pelan kesihatan secara keseluruhannya (berdasarkan "populasi standard" yang diproyeksikan) bukan untuk ahli individu.
Oleh itu, secara purata di semua pelanggan pelan kesihatan, nilai aktuari menggambarkan peratusan perbelanjaan penjagaan kesihatan yang akan dibayar oleh pelan tersebut. Walau bagaimanapun, peratusan perbelanjaan penjagaan kesihatan yang anda bayar akan berbeza bergantung kepada cara anda menggunakan insurans kesihatan anda.
Contoh
Contohnya, katakan pelan kesihatan anda mempunyai nilai aktuari sebanyak 80 peratus, yang bermaksud pelan emas.
Jika anda hanya menggunakan insurans kesihatan anda sepanjang tahun, mungkin untuk melawat klinik penjagaan segera untuk kes selesema, anda mungkin mendapati bahawa pelan kesihatan anda tidak membayar apa-apa ke arah perbelanjaan penjagaan kesihatan anda pada tahun itu. Sekiranya anda tidak menemui deductible tahun itu, anda mungkin akan membayar bil penjagaan segera. Wang yang anda bayar akan dikreditkan ke arah deductible anda. Dalam kes ini, rancangan kesihatan anda pastinya tidak membayar 80 peratus perbelanjaan penjagaan kesihatan anda. Anda membayar 100 peratus perbelanjaan penjagaan kesihatan anda sendiri.
Walau bagaimanapun, merentasi keseluruhan keahlian pelan, kes individu seperti contoh di atas akan seimbang oleh kes-kes di mana pelan kesihatan membayar sebahagian besar jumlah jumlah ahli. Sebagai contoh, seseorang yang didiagnosis dengan kanser dan berakhir dengan $ 400,000 dalam bil perubatan untuk tahun ini hanya akan membayar paling banyak $ 7,350 untuk penjagaan dalam rangkaian pada tahun 2018 . Pelan insurans kesihatan akan membayar selebihnya, yang akan berjumlah lebih daripada 98 peratus daripada bil.
Dan sesetengah ahli yang tidak sakit sama sekali sepanjang tahun akan mendapat manfaat daripada hakikat bahawa pelan yang mematuhi ACA membayar 100 peratus daripada bil untuk perkhidmatan penjagaan pencegahan seperti peperiksaan fizikal tahunan dan kawalan kelahiran.
Orang-orang itu tidak membayar apa-apa ke atas perbelanjaan penjagaan kesihatan mereka pada tahun itu.
Apabila perbelanjaan semua pelanggan pelan dianggarkan pada akhir tahun, satu pelan dengan nilai aktuari sebanyak 80 peratus akan membayar kira-kira 80 peratus daripada perbelanjaan penjagaan kesihatan semua benefisiari mereka bersama-sama.
Pengiraan nilai aktuari tidak termasuk premium insurans kesihatan atau perkara-perkara yang tidak dilindungi oleh pelan kesihatan. Contohnya, jika insurans kesihatan anda tidak membedakan pembedahan berat badan, kos pembedahan berat badan tidak akan dimasukkan apabila datang dengan nilai pelan kesihatan.
Bagaimanakah Metal Tiers Berkaitan dengan Nilai?
- Pelan kesihatan peringkat gangsa mempunyai nilai kira-kira 60 peratus
- Pelan kesihatan peringkat perak mempunyai nilai kira-kira 70 peratus
- Rancangan kesihatan peringkat emas mempunyai nilai kira-kira 80 peratus
- Pelan kesihatan peringkat platinum mempunyai nilai kira-kira 90 peratus
Dengan menggunakan sistem tier logam, orang yang tidak memahami dengan tepat bagaimana nilai aktuari berfungsi masih difahami secara intuitif bahawa pelan peringkat emas memberikan lebih banyak manfaat daripada pelan peringkat gangsa (tetapi seperti yang diterangkan di bawah ini, orang yang berpendapatan sederhana yang memilih pelan perak boleh mendapat faedah peringkat emas atau platinum, akibat daripada subsidi BPR yang mengurangkan kos luar ).
Sekiranya saya Pilih Gangsa, Perak, Emas atau Platinum?
Berdasarkan pilihan anda tiang logam pada baki berapa banyak yang anda bersedia bayar dalam premium dengan seberapa banyak liputan yang anda perlukan. Pelan nilai yang lebih tinggi mempunyai premium yang lebih tinggi, tetapi mereka membayar perbelanjaan penjagaan kesihatan yang lebih tinggi daripada pelan nilai rendah, kos rendah.
Setiap artikel di bawah ini merangkumi bahagian mengenai siapa yang harus dipertimbangkan dan siapa yang harus mengelakkan tier logam tertentu itu. Jika anda memilih pelan kesihatan, sebaik sahaja anda menentukan tiang logam pelan, pastikan anda tidak berada dalam senarai orang yang harus mengelakkan tier tersebut.
- Pelan Gangsa-Apa Itu?
- Rancangan Perak-Apa Itu?
- Pelan Emas-Apa Itu?
- Pelan Platinum-Apa Itu? (ambil perhatian bahawa banyak kawasan tidak mempunyai rancangan platinum)
Kelayakan anda untuk subsidi kerajaan mungkin mempengaruhi pilihan tiang logam anda. Sekiranya anda layak mendapat subsidi perkongsian kos kerajaan (alias, pengurangan kos perkongsian atau CSR) untuk membantu anda membayar potongan, copai, dan insurans bersama anda, anda tidak akan mendapat subsidi jika anda tidak membeli pelan kesihatan peringkat perak menggunakan pertukaran insurans kesihatan negeri anda. Untuk mengetahui lebih lanjut tentang subsidi, baca, " Bolehkah saya Dapatkan Bantuan Membayar untuk Insurans Kesihatan? "
Sekiranya anda layak mendapat subsidi perkongsian kos dan anda membeli pelan perak, anda mungkin mendapat liputan yang bersamaan dengan pelan emas atau platinum, untuk harga pelan perak. Oleh itu, penting untuk memberi perhatian kepada butir-butir setiap pelan yang tersedia, bukan hanya mengandaikan bahawa satu tahap logam akan menjadi pilihan yang lebih baik daripada yang lain.
Dan di lain-lain lenturan intuitif, premium untuk rancangan emas di sesetengah kawasan, bagi sesetengah pelajar, sebenarnya lebih rendah daripada premium untuk rancangan perak pada 2018. Ini kerana Pentadbiran Trump menghentikan penggantian syarikat insurans untuk kos CSR lewat 2017, dan syarikat insurans di kebanyakan negeri menambah kos CSR kepada premium pelan perak. Ini menyebabkan subsidi premium yang lebih besar di beberapa kawasan, dan harga tahap logam yang tidak mengikuti corak yang diharapkan (iaitu, lebih baik meliputi lebih mahal). Anda boleh membaca lebih lanjut mengenai cara kerja ini di sini , tetapi titik peluncurannya ialah jika anda mendapat subsidi premium, anda mungkin mendapati pelan emas lebih murah daripada pelan perak, dan anda mungkin mendapati pelan gangsa sangat murah.
Sekiranya Semua Pelan pada Tahap Yang Diberikan Adakah Nilai Yang Sama, Kenapa Bukan Hanya Memilih Termurah?
Walaupun semua pelan pada tahap tertentu akan mempunyai nilai aktuari yang sama, mereka akan berbeza dengan cara lain. Ambil perbezaan tersebut apabila memilih pelan; pilih pelan yang berfungsi dengan baik untuk keadaan anda.
Sebagai contoh, satu pelan emas mungkin boleh ditolak sebanyak $ 1,500 dan insurans bersama sebanyak 15 peratus. Satu lagi pelan emas mungkin mempunyai dedahan yang rendah yang dipasangkan dengan copurans yang lebih tinggi dan copasi preskripsi. Sekiranya anda tidak mampu membayar potongan yang lebih besar sebelum insurans kesihatan anda bermula, anda mungkin memilih pelan dengan dedahan yang lebih rendah walaupun ia mempunyai premium yang sedikit lebih tinggi. Anda tahu nilai aktuari semua pelan emas adalah kira-kira sama, jadi pilihan anda dibuat berdasarkan bagaimana anda ingin menggunakan insurans dan bukannya berapa harganya.
Titik perbandingan lain termasuk rangkaian pelan kesihatan. Adakah doktor anda dalam rangkaian dengan semua rancangan kesihatan yang anda bandingkan? Adakah rangkaian pembekal setiap pelan cukup besar untuk memberi anda pilihan penyedia jika anda memutuskan anda tidak menyukai doktor atau hospital tertentu dan mahu beralih kepada yang lain?
Formula ubat preskripsi (senarai ubat yang dilindungi) juga akan berubah dari satu penanggung insurans ke yang lain. Oleh itu, anda mungkin melihat tiga rancangan perak yang berlainan, tetapi hanya satu daripadanya merangkumi dadah tertentu yang anda ambil.
Adakah satu pelan menawarkan lebih banyak kebebasan pilihan daripada yang lain? HMO umumnya tidak akan membayar penjagaan yang anda dapatkan dari rangkaian . Walau bagaimanapun, PPO akan membayar untuk penjagaan di luar rangkaian, tetapi pada kadar yang lebih rendah daripada jika anda tinggal dalam rangkaian. PPO tidak boleh didapati di semua bidang, tetapi apabila ia tersedia, mereka cenderung menjadi pilihan yang lebih mahal. Adakah anda sanggup membayar premium yang lebih tinggi untuk rancangan yang membolehkan anda mengurus rangkaian jika anda mahu? Atau adakah anda lebih suka melepaskan kebebasan pilihan, tetapi membayar premium yang lebih rendah?
Adakah markah kualiti untuk satu pelan jauh lebih baik daripada pelan bersaing? Adakah premium bagi satu pelan jauh lebih rendah daripada pelan bersaing dengan skor kualiti yang sama?
Jika anda bercadang untuk menggunakan insurans kesihatan anda, bandingkan dengan maksimum pakej pelan. Jika satu pelan mempunyai maksimum yang lebih rendah daripada poket daripada pelan lain pada tahap yang sama, anda mungkin menyimpan wang memilih pelan dengan maksimum yang lebih rendah daripada poket. Anda akan menemui lebih banyak maklumat tentang bagaimana teknik ini berfungsi dalam " Cara Jimat Insurans Kesihatan jika Anda Mencapai Maksimum Out-Of-Pocket ."
> Sumber:
> Senarai Persekutuan, Pusat Perkhidmatan Medicaid dan Medicaid, Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. Akta Perlindungan Pesakit dan Penjagaan Penjagaan Terjangkau; Notis Pemberitahuan dan Faedah HHS untuk 2018; Pindaan kepada Tempoh Enrolmen Khas dan Program Pelan Berorientasikan Pengguna yang Beroperasi dan Berorientasikan. 22 Disember 2016.